重症急性会厌炎2例

金玲 葛荣明 张晓林 余少卿



·病例报告·

重症急性会厌炎2例

金玲 葛荣明 张晓林 余少卿

资料 病例1，男性，34岁。2014年5月因“咽痛伴咽部梗阻感、呼吸费力半天”来院急诊。被迫端坐低头位，抬头即感呼吸费力；流涎；无发热，无声嘶。口唇无发绀，无吸气期喉鸣及软组织凹陷。专科检查：会厌舌面高度肿胀呈球形，声门及披裂不能窥及。病例2，男性，34岁。2016年4月因“咽痛3 d，伴呼吸困难半天”由外院转来我院急诊。伴发热(38.5 ℃左右)，外院诊断为“急性扁桃体炎”，予头孢美唑静脉滴注治疗至第3天，病情加重，并出现呼吸费力，转该院五官科查体见会厌高度肿胀，予地塞米松5 mg静脉滴注1次后转来我科急诊。被迫端坐低头位，流涎。心率116次/min以上。口唇无发绀，无吸气期喉鸣及软组织凹陷。专科检查：会厌舌面肿胀呈“马蹄”形，杓会厌襞高度肿胀，右侧为著，声门不能窥及；梨状窝积液。2例均于抢救室吸氧、开通静脉、心电监护、血氧饱和度监测。病例1在抗炎消肿治疗后，自觉呼吸费力稍好转，于半夜12时小便后突发窒息、全身发绀，紧急麻醉插管不成功后进行环甲膜穿刺、气管切开，转危为安。病例2予甲硝唑100 mL、甲泼尼龙40 mg静脉滴注，布地奈德2 mL雾化吸入，隔1 h重复1次。3 h病情无明显好转，考虑其合并睡眠呼吸暂停，于手术室行气管切开。最终2例均气管切开，1周左右拔管痊愈出院。

讨论 急性会厌炎又称急性声门上喉炎，是以会厌及杓会厌皱襞为主要病变部位的急性炎症。 其起病常急骤、来势凶猛， 可伴发喉梗阻，甚至窒息死亡，是耳鼻咽喉科的急重危症。若临床经验不足，可能误诊、误判致治疗不及时、不准确，甚至产生严重后果。我们的体会如下。

1)重视主诉，严密观察。吸气性喘鸣是喉阻塞的重要体征，该2例患者病程中始终无吸气性喉鸣及三凹征，故吸气期喉鸣和三凹征不是判定急性会厌炎所致喉阻塞严重程度的唯一标准，要综合考虑，重视患者主诉。“不能抬头，低头才能呼吸”，“不能平卧，被迫端坐体位”都提示患者的会厌很“肿”，气道很窄，呼吸道梗阻已到严重程度。流涎是上呼吸道阻塞明显的征兆。该2例患者均有明显的流涎症状，病例2可见梨状窝积液。流涎并不是因为吞咽痛所致，而主要是因为会厌乃至杓会厌襞肿胀明显后唾液积聚所致。合并有杓会厌襞肿胀时更易致呼吸困难且程度重。有文献[1]报道，尸检急性会厌炎猝死患者发现，在急性会厌炎时，喉外软组织的炎性肿胀向喉腔压迫， 是导致喉阻塞的主要原因。倪合也等[2]认为只有在炎症扩展到杓会厌皱襞时才发生呼吸困难。病例2即是会厌舌面肿胀伴杓会厌襞高度肿胀。心率快是缺氧的症状之一，是一种身体的自我保护机制。虽然发热也可引起心率增快，但病例2患者在热退后及持续吸氧的情况下心率仍然在116次/min，就需考虑呼吸道梗阻未解除，机体的供氧量仍不够。

2)激素的应用对会厌水肿起到缓解及预防作用，同时具有抗炎、抗过敏、抗休克作用。我们应用激素的经验是，根据病情轻重决定激素的用量，但首次用量一定要足，冲击量运用效果好。有学者[3]主张激素首次剂量一定要足，地塞米松参考剂量为15～25 mg，甲泼尼龙参考剂量为80～200 mg。甲泼尼龙理论上比地塞米松安全、长效，但我们临床实际运用发现，地塞米松消肿效果更好。在应用激素时需注意保护胃黏膜，注意血糖及血压监控。

3)气管插管对重症会厌炎不适合。病例1在窒息发生时即刻行气管插管(比气管切开需时短)，但挑起舌根后发现高度肿胀的会厌无法抬起，根本不能暴露声门；对病例2也想先尝试插管后气管切开，但在可视麻醉喉镜下见肿胀卷曲的会厌包绕着肿胀的杓会厌襞，如果盲插势必导致喉损伤及喉痉挛，引起或加重窒息。所以重症会厌炎不适合气管插管。

4)气管切开时机。病例1气管切开于窒息发生时，比较被动。万一当时切开不够迅速，即有死亡或脑缺氧时间较长致昏迷、植物人等严重并发症的可能。对于合并气道狭窄或年老体弱咳嗽功能差的患者，应酌情及时行气管切开术。病例2患者本身有气道狭窄疾病(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)，会厌肿胀伴杓会厌襞黏膜高度肿胀，经积极抗感染、消肿治疗，病情好转较慢，流涎及心动过速均不缓解，故予行气管切开。

有作者[4]认为：凡有以下4项中1～2项即可考虑行气管切开术：①吞咽痛，伴流涎；②呼吸困难，伴有发绀和(或)喘鸣；③呼吸急促，伴心动过速；④会厌高度红肿呈“马蹄”形或球形。病例2均符合前面2项气管切开的判定标准。

[1] 张辰宫,杨增言,殷明德.成人急性会厌炎猝死——(附3例临床、尸检报告)[C].第四次全国法医学术交流会论文集(上卷),1991:163-164

[2] 倪合也，陈菊仙．急性会厌炎诊治38年回顾[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，1991，5(4)：230．

[3] 杨军.急性会厌炎153例的诊治体会[J].临床和实验医学杂志,2012,11(22)： 1803-1806.

[4] 胡敏，司勇锋，陆源,等.急性会厌炎临床诊治探讨[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2011,18(3):153.

(本文编辑 杨美琴)

同济大学附属同济医院(上海市同济医院)耳鼻咽喉科 上海 200065

余少卿(Email：yu_shaoqing@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.020

2016-04-28)