PiCCO与Swan-Ganz在急性下壁心肌梗死患者中血流动力学监测比较

王刚，孙志军，高磊，蒋博

• 论著 •

PiCCO与Swan-Ganz在急性下壁心肌梗死患者中血流动力学监测比较

王刚1，孙志军2，高磊2，蒋博2

目的 比较脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）与Swan-Ganz监测在急性下壁心肌梗死补液治疗的指导作用。方法 选择解放军总医院心脏重症监护室（CCU）从2013年1月～2015年1月收治的急性下壁心肌梗死患者32例，男性22例，女性10例，年龄41～82（62.96±11.40）岁。通过补液治疗比较两种方法测得的心排量（CO），观察CO、中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）随补液量的变化情况，CVP、全心舒张末期容积指数（GEDI）与血管外肺水指数（EVLWI）的关系。结果 在本研究设定的补液范围内，两种监测方法补液前后的CO对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。两种方法监测的血流动力学关键指标（CO）结果一致。Swan-Ganz测定的CVP与PiCCO测定的EVLWI无相关性（r=0.143，P＞0.05），PiCCO测定的GEDI与EVLWI呈正相关（r=0.769，P＜0.001）。结论 两种方法监测的血流动力学关键指标CO结果一致，Swan-Ganz方法准确，但需经过右心系统操作难度大，并发症高；PiCCO不经过右心，创伤较小，操作相对简单，能够提供实时、动态、较多的血流动力学参数。

血流动力学；急性下壁心肌梗死；脉搏指示连续心排量监测；Swan-Ganz导管

Swan-Ganz导管监测的中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）长期用于重症患者临床液体管理。有研究认为PCWP、CVP与心脏前负荷之间的关系可能受到多种因素的影响［1，2］。连续心排量监测（PiCCO）是当前应用较为广泛的监测危重患者血流动力学的热门技术，与传统的经右心导管监测方法不同，直接给出容量参数及血管外肺水。本研究通过对比分析PiCCO、Swan-Ganz监测的急性下壁心肌梗死患者血流动力学数据，以期找到更适合急性下壁心肌梗死的血流动力学监测方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择解放军总医院心脏重症监护室（CCU）从2013年1月～2015年1月收治的急性下壁心肌梗死患者32例，男性22例，女性10例，年龄41～82（62.96±11.40）岁。合并高血压20例，糖尿病18例。纳入标准：（1）补液治疗前存在血流动力学异常；（2）符合急性下壁心肌梗死诊断标准：①临床上有典型的心绞痛且持续30 min以上；②体表心电图下壁导联Ⅱ、Ⅲ和aVF中的相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.1 mV；③有心肌损伤标记物如肌钙蛋白T（TnT）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高2倍以上。排除标准：①拒绝行血流动力学监测者；②无法复苏的临终状态；③入院时有严重影响监测数据准确性的情况（如行主动脉球囊反搏者）。均征得家属同意并书面签字后进行中心静脉置管及股动脉置管，并行血流动力学监测。

1.2 方法 使用德国Pulsion公司PiCCO plus循环监测仪、4F热稀释导管（PV2014L16）；Swan-Ganz导管（Arrow公司7F四腔漂浮导管），监护仪（PHILIPS V24E）。给予32例急性下壁心肌梗死患者中心静脉置管及股动脉置管连接PiCCO及Swan-Ganz监测仪。采用分段补液的方法监测心排量（CO）、CVP、PCWP、血管外肺水指数（EVLWI）、全心舒张末期容积指数（GEDI），补液前测得一次数据，每补液250 ml采集一次血流动力学数据，将测得的CO、CVP、PCWP、EVLWI、GEDI记录到Excel数据表。记录32例患者两种监测方法测得数据。补液速度设定为400 ml/h，设计补液上限2500 ml，均在8 h内补液完毕。

1.3 统计学处理 数据使用SPSS 17.0统计软件做统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，相关性分析采用线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例急性下壁心肌梗死住院患者，补液过程中均无肺水肿出现，通过监测血流动力学指导补液及药物治疗，没有发生院内死亡，经过治疗后均好转出院。在本研究设定的补液范围内，两种监测方法补液前后的CO对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1），并且两种方法监测的血流动力学关键指标（CO）一致（图1）。图2显示Swan-Ganz在补液过程中监测的CVP和PCWP两个压力参数的升高情况，CVP提示容量负荷过高时PCWP提示左心功能正常，继续补液还是安全的。此时完全根据压力升高的数值指导补液还不是完全精确，压力参数不能直接反应肺水的程度，无法将肺水进行量化。Swan-Ganz测定的CVP与PiCCO测定的EVLWI无相关性（r=0.143，P＞0.05）（图3），PiCCO测定的GEDI与EVLWI呈正相关（r=0.769，P＜0.001）（图4），说明GEDI作为一个容量指标在反应肺水肿程度方面较CVP更有优势，通过PiCCO方法测量EVLWI和GEDI能精确反应前负荷，有效指导此类患者的容量管理。

表1 PiCCO与Swan-Ganz补液前后心排量对比（n=32）

图1 两种方法心排量随补液量变化

图2 CVP与PCWP随补液量的变化图

图3 CVP与EVLWI散点图

图4 GEDI与EVLWI散点图

3 讨论

急性下壁心肌梗死易出现低血压、慢心率等血流动力学异常。在临床治疗中存在扩容与减轻左心负荷的矛盾，一方面需补充足够液体来复苏，同时还要避免肺水肿的发生。容量负荷的多少往往难以通过临床症状和常规监测手段（心率、血压、血氧、尿量、CVP等）进行准确判断。

在本研究设定的补液范围内，随着补液量的增加，CVP与PCWP均呈上升趋势，补液到一定程度时，CVP数值提示容量过多的时候，PCWP仍在正常范围，提示患者左心功能尚好，补液是安全的。CVP是上腔静脉进入右心房的压力，反应右房压，参考值为5～12 cmH2O。PCWP反映前负荷及左心功能。PCWP＜8 cmHg时，合并心输出量的降低，周围循环不良，说明血容量不足，此时应积极补液。PCWP＞18 cmHg会出现肺淤血，此时需要适当利尿或停止输液。Swan-Ganz导管通过监测CVP、PCWP来评价心脏前负荷情况，本研究结果说明CVP在指导急性下壁心肌梗死补液时不能作为理想指标。这是因为CVP容易受到心室的顺应性、机械通气、心脏瓣膜功能、胸腔压力等因素的影响，不能准确反应肺水肿和液体负荷情况［3-5］。

PiCCO监测仪采用经肺热稀释法与动脉轮廓波形曲线下面积分析技术，温度指示剂从上腔静脉注入后流至股动脉时通过热敏电阻所测定的热稀释波形，应用Stewart-Hamilton公式分析获得心输出量准确可靠［6，7］。在测量心排量方面PiCCO完全可以替代Swan-Ganz。

有报道GEDI在反应心脏前负荷的敏感性和特异性方面远比CVP和PCWP有优势，避免了以压力代替容积，以右心代替全心的缺陷［8］。血管外肺水指数被认为是预测病情严重程度和预后的一个独立危险因素［9］。Bognar等［10］的研究表明血管外肺水与患者的肺水肿情况及预后密切相关，肺水越高，肺水肿程度越重，预后也越差。

Swan-Ganz导管虽已在临床应用多年，但需经过右心系统技术要求高、费用高、并发症高等，已经逐渐成为争论的焦点。PiCCO技术提供的参数不仅涵盖了以往监测手段的大部分参数，还提供了容量、肺水、全心射血分数等参数，指导治疗，且不经过右心，技术容易掌握，并发症少，更适合急性下壁心肌梗死血流动力学监测及容量管理。

［1］ Colmenero M，Perez Villares JM，Fernandez Sacristan MA，et al. Effect of pulmonary artery pressure on extravascular lung water in an experimental model of acute lung injury［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（10）：1449-55.

［2］ Martin GS，Eaton S，Mealer M，et al. Extravascular lung water in ill patients with severe sepsis： a prospective cohort study［J］. Crit Care Med，2005，9（2）：74-82.

［3］ Sakka SG，Ruhl CC，Pfeiffer UJ，et al. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution［J］. Intensive Care Med，2000，26（2）：180-7.

［4］ Michard F，Alaya S，Zarka V，et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock［J］. Chest，2003，124（5）：1900-8.

［5］ Er F，Erdmann E. The pulmonary artery catheter［J］. Dtsch Med Woch enschr，2009，134（15）：753-6.

［6］ Litton EM. The PiCCO monitor： a review［J］. Anaesth Intensive Care，2012，40（3）：393-409.

［7］ DanielA，Cecil Huang，Thomas Edrich，et al. Cardiac Output Monitoring Using Indicator-Dilution Techniques： Basics， Limits， and Perspectives［J］. Anesth Analg，2010，110（3）：799-811.

［8］ Hu W，Lin CW，Liu BW，et al. Extravascular lung water and pulmonary arterial wedge pressure for fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome［J］. Multidiscip Respir Med，2014，9（1）：1-5.

［9］ Sakka SG，Klein M，Reinhart K，et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients［J］. Chest，2002，122（6）：2080-6.

［10］ Bognar Z，Foldi V，Rezman B，et al. Extravascular lung water index as a sign of developing sepsis in burns［J］. Burns，2010，36（8）：1263-70.

本文编辑：姚雪莉

Comparison in hemodynamics between PiCCO and Swan-Ganz in monitoring patients with acute inferior wall myocardial infarction

WANG Gang*， SUN Zhi-jun， GAO Lei， JIANG Bo.*Department of Internal Medicine，Xinhua Hospital， Tongzhou District， Beijing 100730， China.

SUN zhi-jun， E-mail: sunzj301@sohu.com

Objective To compare the guiding effects of pulse indicator continuous cardiac output （PiCCO）monitoring and Swan-Ganz monitoring in rehydration treatment in patients with acute inferior wall myocardial infarction. Methods The patients （n=32， male 22， female 10， aged from 41 to 82 and average age=62.96±11.40）were chosen from Jan. 2013 to Jan. 2015. Through rehydration treatment， the cardiac output （CO） was compared between 2 monitoring methods， and the changes of CO， central venous pressure （CVP） and pulmonary capillary wedge pressure （PCWP） as the variation of fluid supplement volume were observed. The relationship among CVP，global end-diastolic volume index （GEDI） and extravascular lung water index （EVLWI） were observed. Results Within the set range of fluid supplement volume， the difference in CO comparison between 2 monitoring methods had no statistical significance before and after rehydration treatment （all P＞0.05）. The hemodynamic key index （CO） monitored by 2 methods had the same results. There was no correlation between CVP monitored by Swan-Ganz and EVLWI monitored by PiCCO （r=0.143， P＞0.05）， and GEDI detected by PiCCO was positively correlated to EVLWI detected by PiCCO （r=0.769， P＜0.001）. Conclusion The hemodynamic key index （CO） monitored by 2 methods had the same results. Swan-Ganz monitoring is more accurate but has more difficulty in operation with more complications because of trans-right cardiac system. PiCCO is easier in operation with fewer injuries because of non trans-right cardiac system， which can provide more real time and dynamic hemodynamic parameters.

Hemodynamics； Acute inferior wall myocardial infarction； Pulse indicator continuous cardiac output； Swan-Ganz catheter

• 论著 •

R541.4

A

1674-4055（2016）07-0812-02

1100730 北京，北京市通州区新华医院内科；2100853北京，中国人民解放军总医院心内科

孙志军，E-mail：sunzj301@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.07.11