高龄患者经桡动脉与经股动脉途径冠状动脉介入诊疗的临床对比研究

刘立新，毕磊，崔振双，施冰，武云涛，冬兰

• 论著 •

高龄患者经桡动脉与经股动脉途径冠状动脉介入诊疗的临床对比研究

刘立新1，毕磊1，崔振双1，施冰1，武云涛1，冬兰1

目的 探讨高龄患者经桡动脉途径与经股动脉途径冠状动脉介入诊疗的有效性和安全性。方法 选取2008年1月～2014年5月陆军总医院干部病房一科收治的住院患者246例，男性194例，女性52例；年龄80～93岁，平均（83.5±2.7）岁。患者根据介入途径分为桡动脉组（130例）和股动脉组（116例），比较两组手术一般情况、围手术期并发症和不良情况、1年时主要不良心血管事件。结果 两组造影剂用量无统计学差异（P＞0.05）；桡动脉组的穿刺时间明显长于股动脉组，而术后卧床时间则明显更短，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组行PCI患者在病变特征、支架数量及PCI成功率方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。术后1年期主要不良心血管事件比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。股动脉组的血管并发症明显多于桡动脉组（18.1% vs. 6.2%，P＜0.01），其中血管迷走性反射、局部皮肤张力性水泡、穿刺区域及血管走行区出血/血肿比例也明显高于桡动脉组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。两组均未发现急性脑卒中、远端肢体缺血。此外，股动脉组术后不良情况发生率明显多于桡动脉组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 高龄患者经桡动脉途径冠状动脉介入的临床疗效与经股动脉相似，但血管并发症和术后不良情况更少。

冠状动脉造影；经皮冠状动脉介入治疗；桡动脉；股动脉；老年人

随着我国生活水平提高及老龄化的日益加剧，高龄人群冠心病的发病率逐年增加，目前经皮冠状动脉介入诊疗已成为该病的标准治疗之一［1］。传统冠状动脉介入途径经股动脉完成，近年随着器械和技术进步，经桡动脉介入诊疗逐渐普及。既往两种介入途径的对比研究多在非高龄患者进行［2］，高龄（≥80岁）患者由于年龄特殊性，血管状况及伴随疾病不尽相同，可能具有不同的特点。本研究通过对比观察高龄患者经桡动脉与经股动脉途径冠状动脉介入诊疗的相关资料，探讨不同途径的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选取2008年1月至2014年5月陆军总医院干部病房一科收治的住院患者246例，男性194例，女性52例；年龄80～93岁，平均（83.5±2.7）岁。均有临床心绞痛和心肌缺血证据，或不能排除冠心病而需冠状动脉介入诊疗者。根据介入治疗途径不同分为股动脉组（116例）及桡动脉组（130例）。两组年龄、性别、合并疾病（如高血压病、2型糖尿病、慢性肾功能不全、心功能不全）等均比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。同时排除：①年龄＜80岁；②心功能高于Ⅲ级；③造影剂过敏；④急性ST段抬高/非ST段抬高型心肌梗死。

1.2 方法

1.2.1 桡动脉组 桡动脉穿刺前均行Allen试验。方法为术者双手同时按压患者桡动脉和尺动脉，嘱其反复用力握拳、松开，重复5～7次至手掌发白，松开尺动脉压迫并继续压迫桡动脉，观察手掌颜色变化；如手掌颜色10 s内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉存在良好侧枝循环，可经桡动脉途径进行冠状动脉造影及介入治疗。穿刺方法：患者平卧位取右臂外展平置于臂托上，选桡骨茎突近心端1～3 cm搏动最强处为穿刺点，2%利多卡因局麻后，采用Cordis桡动脉穿刺套装以Seldinger法穿刺进针，获得搏动性血流后，置入6F桡动脉鞘，经侧鞘注入肝素3000 u、硝酸甘油100～200 μg（视血压而定），使用TIG多功能造影导管（5F）行冠状动脉造影。需介入治疗时，根据病变情况选择相应的6F指引导管及器材。术后即刻拔出动脉鞘，穿刺部位采用桡动脉压迫器（TR Band）压迫止血，一般注入空气15 ml，2～4 h放气1次，每次1～2 ml，12 h后无出血时解除压迫。期间观察患者有无局部渗血、手指发麻及皮色变化等，嘱其术后72 h术肢不负重。如穿刺失败改为股动脉穿刺。

1.2.2 股动脉组 患者平卧位以右侧腹股沟韧带下2～3 cm为穿刺点，2%利多卡因局麻后，Seldinger法穿刺进针，再置入6F或7F动脉鞘，注入肝素3000 U。选取5F Judkins造影导管行冠状动脉造影。需介入治疗者，器械根据病变情况而定。只行冠状动脉造影者，术后立即拔出动脉鞘，对穿刺部位压迫止血30 min，再以弹力绷带加压包扎，术后右腿制动24 h后撤除绷带。介入治疗者，术后4～6 h根据活化部分凝血酶时间（APTT）酌情拔管；局部压迫30 min至暂时去除压力时无出血，再用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6 h，24 h后去除绷带。

1.3 围术期处理 常规行血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能等检查。术前服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少5 d；或术前24 h内口服阿司匹林300 mg及波立维300 mg嚼服。手术期间要求肝素化，拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，肝素按100U/kg经鞘管注入补足，操作时间＞1 h按2000 U/h剂量追加。术中根据具体情况决定是否用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）。PCI术后均长期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少服用1年，并长期服用他汀类降脂药。

表1 两组手术情况对比

表2 两组PCI患者病变特征、支架数量、手术成功率和1年期MACEs对比

表3 两组围手术期主要血管并发症对比（n，%）

表4 两组患者术后不适情况比较（n，%）

1.4 观察指标 收集两组手术成功率及手术一般情况（如穿刺时间、造影剂用量、病变特征、支架数量）、围手术期各种并发症和术后不良情况资料。术后随访1年，记录主要不良心血管事件（MACE）发生率。手术成功：靶血管病变残余狭窄＜20%，靶血管远端前向血流TIMI3级，未出现严重并发症者。并发症包括血管并发症和支架后相关并发症。主要不良心血管事件主要包括靶血管血运重建、非致死性心肌梗死和各种原因所致的死亡。

1.5 统计学方法 用SPSS 19.0软件处理两组数据。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比 桡动脉组130例行冠状动脉造影，因桡动脉严重痉挛、导引钢丝及造影管无法通过肱动脉而改股动脉者2例（1.5%），其余128例均经桡动脉造影成功，造影成功率为98.5%；119例行PCI期间，因桡动脉痉挛或肱动脉-锁骨下动脉迂曲无法顺利送达指引导管而改股动脉者4例，因病变复杂改股动脉路径者2例。股动脉组造影期间2例因右侧髂动脉狭窄改左侧穿刺，造影成功率为100%；110例PCI均经股动脉路径完成。因此，桡动脉组更改介入途径比例显著多于股动脉组（6.2% vs. 0%，P＜0.01）。两组造影剂用量无统计学差异（P均＞0.05）；桡动脉组的穿刺时间明显长于股动脉组，而术后卧床时间则明显更短，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.2 两组病变特征、支架数量、PCI成功率和1年期随访对比 两组行PCI患者在病变特征、支架数量及PCI成功率方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。术后1年期主要不良心血管事件比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组围手术期并发症和不良情况对比 股动脉组的血管并发症明显多于桡动脉组（18.1% vs. 6.2%，P＜0.01），其中血管迷走性反射、局部皮肤张力性水泡、穿刺区域及血管走行区出血/血肿比例也明显高于桡动脉组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。两组均未发现急性脑卒中、远端肢体缺血。此外，股动脉组术后不良情况发生率明显多于桡动脉组，包括腹胀、排尿困难、导尿、腰背疼痛、失眠、术侧肢体疼痛和便秘（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

经皮冠状动脉介入主要经股动脉和桡动脉两种途径实施。股动脉由于内径大、定位明显、穿刺容易，最早成为冠状动脉介入的常规途径；虽然操作难度相对较小，但各种并发症发生率相对较高，而且老年人群的血管并发症和出血事件风险也远高于其他人群。桡动脉解剖走行表浅，术后易于压迫止血，由此出血与血肿风险较小。1989年Campeau首次报道经皮穿刺桡动脉冠状动脉造影，并证实与股动脉途径相比可显著降低并发症的发生率［3］。1992年起Kiemeniji陆续报告经桡动脉途径行经皮球囊冠状动脉成形术及支架置入术［4，5］。此后经桡动脉途径介入技术发展迅速，目前已在临床应用与普及上积累了丰富的循证医学证据。Brueck等［6］证实股动脉组与桡动脉组（各512例）相比，冠状动脉介入成功率更高（99.8% vs. 96.5%）、手术时间更短（37 min vs. 40.2 min）、X线曝光量更小（38.2G vs. 41.9G），但出血并发症明显更高（3.71% vs. 0.58%）。Jolly等［7］完成的荟萃分析显示，桡动脉PCI较股动脉途径能够显著降低大出血事件风险73%（0.05% vs. 2.3%，OR=0.27）、减少住院时间0.4 d。RIVAL研究［8］入选7021例ACS患者，经桡动脉手术量处于最高三分位区间的医疗中心，经桡动脉途径对主要终点有益（HR=0.49）；STEMI患者采用经桡动脉途径亦能获益（HR=0.60）；此外，桡动脉组较少出现30 d内大血肿（HR=0.40），需封堵的假性动脉瘤更少（HR=0.30）。上述研究证实了经桡动脉与经股动脉途径行冠状动脉介入同样安全、有效，而较低的血管并发症可能是选择经桡动脉途径的主要原因。

本研究中，两组患者的基线情况、冠状动脉病变特征均无显著差异（P＞0.05），确保了组间对比的准确性。桡动脉组总手术时间、造影剂用量与股动脉组无显著差异（P＞0.05），而PCI成功率、支架植入数量均无统计学差异（P＞0.05），术后 1 年MACE发生率也无明显差异 （P ＞0.05）；从而证实高龄患者经桡动脉冠状动脉介入与经股动脉的短期、远期临床疗效相当。曾有荟萃分析［9］纳入25项冠心病随机试验，证实桡动脉与股动脉途径PCI术后的MACE发生率相似（OR=0.85，P=0.08）；若只针对STEMI荟萃分析时，经桡动脉PCI则能显著降低MACE风险（OR=0.65，P=0.003）。RIFLE研究［10］也观察到类似结果。桡动脉途径较股动脉途径改善患者预后，很可能与降低血管穿刺并发症及大出血（减少死亡率）风险有关。本研究中，桡动脉组穿刺时间明显更长（P＜0.01），这是因为高龄患者桡动脉相对细滑、不易固定，穿刺时常因桡动脉硬化而“游走”，使得穿刺费时更多，并要求更高的穿刺技术和更长学习曲线。桡动脉术后能够即刻压迫止血，不影响患者下床活动，这使得桡动脉组术后卧床时间显著减少（P＜0.01），从而明显降低长时间卧床、制动所致的各种术后不适，如腹胀、排尿困难、腰背疼痛、失眠、术侧肢体疼痛和便秘等（P＜0.05）。应注意，股动脉组导尿率明显更多（14.7% vs. 0%，P＜0.01），可能因为高龄男性均合并不同程度前列腺增生、围手术期常规水化治疗并鼓励患者大量饮水以避免造影剂肾病、股动脉组术后长时间卧床、制动，从而加重了患者排尿难度，因此更易发生急性尿潴留；而桡动脉组却无此顾虑。在更改介入途径上，桡动脉组也高于股动脉组（6.2% vs. 0%，P＜0.01），应承认与国外先进中心［11］1.5%的PCI介入路径更换率有明显差距。安全性方面，本研究同样观察到股动脉组的血管并发症明显更高（6.2% vs. 18.1%，P＜0.01），如拔管期间更易发生血管迷走性反射，解除压迫后更易出现局部皮肤张力性水泡、穿刺区域出血/血肿等。这是由穿刺区股动脉解剖特征所致，加之高龄患者股动脉弹性普遍减弱，使得拔管后的止血更困难，容易出现局部大出血及皮下血肿；而动静脉伴行容易导致误穿引发动静脉瘘；此外，高龄患者皮下组织疏松，使得拔管后更易出现假性动脉瘤或隐匿性出血。桡动脉虽然出血与血肿风险较小，但有桡动脉闭塞的风险。两组围手术期均未发现明确的脑卒中、远端肢体缺血损伤。Ratib［12］曾回顾分析了英国心血管介入学会数据库124 616和223 476例经桡动脉和经股动脉PCI数据，单变量、多变量分析均显示经桡动脉PCI与神经系统并发症风险升高无明确相关性。

总之，高龄患者经桡动脉途径冠状动脉介入临床疗效与经股动脉相似，虽然穿刺时间较长、更改介入途径的比例较多，但患者舒适度更高，并能显著减少血管并发症及术后不适状况。

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本文编辑：孙毅

Clinical comparative study of transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention in senile patients

LIU Li-xin*， BI Lei， CUI Zhen-shuang， SHI Bing， WU Yuntao， DONG Lan.*Cadre's Ward， PLA Army General Hospital， Beijing 100700， China.

Objective To explore the effectivity and safety of coronary angiography and percutaneous coronary intervention （PCI） through radial artery and femoral artery in senile patients. Methods 246 cases over 80 years old were divided into a radial artery group （n=130） and a femoral artery group （n=116） according to the interventional approach. The success rate of the PCI， general conditions of the intervention， perioperative vascular complications and adverse situation， major adverse cardiovascular event （MACE） at 1 year in both groups were evaluated. Results The success rate of PCI between two groups had no significant difference （88.5% vs. 92.7%， P＞0.05）， so as with the incidence of MACE at 1 year （2.7% vs. 3.6%， P＞0.05）. The transradial approach had a higher conversion rate compared with the transfemoral approach （6.2% vs. 0%， P＜0.01）. Time of arterial puncture was longer with the radial versus femoral approach， while in-bed time was shorter with the radial approach （P＜0.01）. The incidence of vascular complications in the femoral artery group was significantly higher than that in the radial artery group （18.1% vs. 6.2%， P＜0.01）， such as vasovagal reaction， vesicular skin injuries， bleeding/haematomas from the puncture site had significant difference （P＜0.05）. The incidence of postoperatve adverse situation in the femoral artery group was significantly higher than that in the radial artery group， including abdominal distension， dysuresia，indwelling urethral catheter， lumbago and back pain， insomnia， post-operative limb pain and constipation （P＜0.05）. Conclusion The transradial approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention in senile patients has a similar clinical effect compared with the transfemoral approach， but with less vascular complications and postoperatve adverse situation.

Coronary angiography； Percutaneous coronary intervention； Radial artery； Femoral artery； Aged

R816.2

A

1674-4055（2016）07-0836-04

1100700 北京，陆军总医院干部病房一科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.07.19