微创经椎间孔腰椎融合固定治疗脱出型腰椎间盘突出

安小刚，丁文义，马爱原，倪金和，刘芳宏，黄文正，李克影，赵进薇，张海霞

(冀中能源峰峰集团总医院邯郸院区骨二科，河北 邯郸　056002)



微创经椎间孔腰椎融合固定治疗脱出型腰椎间盘突出

安小刚，丁文义，马爱原，倪金和，刘芳宏，黄文正，李克影，赵进薇，张海霞

(冀中能源峰峰集团总医院邯郸院区骨二科，河北 邯郸056002)

目的探讨采用双侧切口扩张通道管辅助微创经椎间孔入路腰椎椎间融合椎弓根钉固定术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗脱出型腰椎间盘突出的可能性。方法2013年4月至2014年12月收治29 例脱出型腰椎间盘突出患者，其中男16 例，女13 例；年龄31～57 岁，平均48 岁。病程3个月～11年。手术节段L3～45 例，L4～511 例，L5S113 例。采用双侧切口，不使用自由臂固定工作通道，通过调整内外上下通道角度，扩大上下椎板减压范围，完成游离间盘组织摘除。结果患者均顺利完成手术，平均手术时间147 min，术中出血量146 mL，切口长度两侧各25～30 mm，术后下地时间4.5 d，术后切口均Ⅰ期愈合。有1 例术后出现胫前肌肌力减退，观察治疗3个月后恢复；未出现其他并发症。29 例均获随访，随访时间13～24个月，平均18个月。术后根据JOA腰椎功能评价29分法：术前分值8～14分，平均10分；术后分值21～27分，平均25分。通过计算改善率大于75%的患者26 例，改善率50%～75%的患者3 例。术后X线显示内固定物位置良好，术后12个月CT平扫根据Bridwell融合评价标准评价椎体间骨性融合情况：Ⅰ级25 例，Ⅱ级4 例。结论采用双侧切口MIS-TLIF治疗脱出型腰椎间盘突出安全可行，具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点。

微创；经椎间孔腰椎融合固定术；双侧切口；调整通道；扩大减压范围；脱出型腰椎间盘突出

随着现代外科技术的发展、脊柱外科手术的微创化逐渐成为一种趋势和理念。自2003年Foley等首次报道微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以来，该技术因具有创伤小、出血少、恢复快等优势，逐渐在临床广泛应用[1-2]。我科自2013年4月至2014年12月经双侧切口扩张通道管行MIS-TLIF手术，通过术中调整通道角度，扩大上下椎板减压范围，并结合于神经根腋下摘取游离间盘组织的方式治疗脱出型腰椎间盘突出29 例，取得良好效果。本研究探讨通过MIS-TLIF手术，通道下完成游离于上下椎体后方间盘组织取出并双侧固定椎间融合的可行性和安全性，分析其疗效并报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共29 例，男18 例，女11 例；年龄31～57 岁，平均48 岁。病程3个月～11年，其中突然加重者3 例。手术节段L3～45 例，L4～511 例，L5S113 例。术前诊断：a)病理分型：Mcnab分型4型(椎间盘脱出)22 例，5型(椎间盘游离)7 例。b)游离于上位椎体后方3 例，下位椎体后方26 例。c)临床表现为腰痛伴单侧下肢放射痛22 例，同时伴有双侧下肢放射痛7 例。术前经腰椎X线、腰椎CT、腰椎MRI检查确诊。

1.2手术方法本组病例均采用全麻后俯卧位，胸、髂前及四肢加保护垫，腹部悬空，双下肢穿弹力袜。常规术区碘酒、酒精消毒，铺无菌手术单。取两侧棘突旁3 cm处各插入2枚1.0 mm克氏针，C型臂X线辅助确定手术间隙和切口位置。切开皮肤及皮下，切口长25～30 mm。用骨膜剥离器顺行两侧剥离多裂肌和最长肌肌间隙，置入Quadrant扩张套管及合适深度工作通道，撑开并接通纤维光源后清理局部残留软组织，显露椎板外缘和上、下关节突。两侧透视确定椎弓根螺钉置入位置，对侧置入椎弓根螺钉，连接棒固定，患侧钉道攻丝后骨蜡封堵备用。切除上位椎体下关节突，下位椎体部分上关节突耳状关节面和黄韧带，根据脱出间盘位置扩大切除上、下椎板，扩大神经根管。根据需要调整通道内外倾角度10°～15°，上下倾角度10°～30°，显露游离间盘组织，于神经根肩部外或内侧(腋下)取出游离间盘，上下探查硬膜囊腹侧及神经根管无残留。于直视下完成患侧椎间隙减压，取局部切除的自体骨粉碎后填充1枚合适高度的椎间融合器，椎间植骨融合。患侧置入椎弓根螺钉，连接棒加压固定。C型臂X线透视确定内固定位置良好，冲洗，观察无明显出血、渗血，放置患侧引流管，关闭切口。

2　结　　果

患者均顺利完成手术，手术时间108～186 min，平均为147 min。术中出血量82～210 mL，平均146 mL。术后均放置患侧引流管自然引流，24～48 h内拔除，引流量50～110 mL；均无需输血。切口长度两侧各25～30 mm；术后下地时间2～7 d，平均4.5 d。术后切口均Ⅰ期愈合。术中无硬膜撕裂。有1 例术后出现胫前肌肌力减退，观察治疗3个月后恢复。无感染等其他并发症发生。29 例均获随访，随访时间13～24个月，平均18个月。术后根据JOA腰椎功能评价29分法：术前分值8～14分，平均10分；术后分值21～27分，平均25分。通过计算改善率大于75%的患者26 例；改善率50%～75%的患者3 例。术后X线片显示内固定物位置良好。术后12个月CT平扫根据Bridwell融合评价标准评价椎体间骨性融合情况[3]：Ⅰ级25 例，Ⅱ级4 例。

典型病例为一36 岁男性患者，L5S1腰椎间盘脱出，游离组织位于S1椎体后缘，手术前后影像学资料见图1～3。

图1　术前核磁矢状位示L5S1间盘下位椎体后缘脱出

图2　术前核磁水平位示L5S1间盘下位椎体后缘脱出，间盘组织位于S1椎体后缘

3　讨　　论

随着微创技术的发展，脊柱外科手术微创化越来越被临床医生所关注。MIS-TLIF通过分离多裂肌和最长肌的天然肌间隙入路，避免了广泛的椎旁肌肉剥离和长时间的持续牵拉，使得术后腰背部肌肉功能较传统开放TLIF手术有了明显的改善[4-5]。Slucky等[6]认为，单侧椎弓根螺钉固定只能提供双侧椎弓根螺钉固定一半水平的刚度，固定节段有较多的活动度并有偏心的旋转活动。为了达到更加稳定的固定，本组病例均采用双侧椎弓根螺钉固定，同时行患侧椎间隙加压，有利于椎间融合器的稳定与融合。国内徐宝山等[7]通过经腰椎椎间孔开窗入路的设计和解剖学测量应用于临床研究，采用可移动脊柱内镜辅助经椎间孔开窗入路髓核摘除术，探查神经根腹侧脱出的椎间盘，彻底摘除游离髓核和突出的髓核，摘除椎间盘内破碎的髓核。

图3　术后正侧位X线片示内固定钉棒 位置及L5S1融合器位置良好

本组病例采用Quadrant扩张套管及X-Tube工作通道，摘除游离于上位椎体后缘和下位椎体后缘的椎间盘组织。为了更方便上、下、内、外方向的椎板、椎管、硬膜、神经根、间盘组织显露，调整通道的角度，因而不使用自由臂，不固定工作通道，可根据需要手动调节通道角度，这样可充分显露患侧椎板及上、下关节突，并可做椎板、下关节突、部分上关节突及黄韧带的切除，尽可能的显露下位神经根和游离于椎管内的间盘组织。传统TLIF在摘除上位椎体后缘游离椎间盘组织时，或进行椎间融合器植入操作时，因上位神经根显露不充分，因此存在上位神经根的骚扰，理论上存在上位神经根损伤的可能。MIS-TLIF无法显露上位神经根，也同样存在一定的上位神经根损伤的风险。本组病例中有1 例出现术后胫前肌肌力减退，就是游离间盘位于上位椎体后缘，术中摘除该组织时骚扰上位神经根所致。因此，术中需做好上位椎板的充分减压及上位神经根的保护。

游离于椎管内间盘组织绝大部分均比较完整，一般为1～2块较大组织，对硬膜及神经根压迫比较严重，有时难于自神经根肩上取出，尤其是上位神经根。所以本组病例中有4 例是从神经根腋下取出。取出时应注意轻柔，并向尾侧牵出，防止对硬膜及神经根的逆向牵拉而造成损伤。较大游离块取出后，应注意进一步探查硬膜腹侧是否还有小碎片残留，防止短期内复发和下肢根性疼痛不缓解。

相比传统开放式全椎板切除手术治疗脱出型腰椎间盘突出，MIS-TLIF手术能进一步减少对正常组织包括肌肉及骨性结构的损伤和对硬膜、神经根的牵拉，切口小，失血量少，早期下地活动，住院时间短，两侧入路均可行游离间盘摘除，更加微创，并且能够获得很好的椎间骨性融合。直视下操作，降低了神经及硬膜误伤的可能性。但需要在一个相对狭窄的空间里完成，初学者必须具备扎实的局部解剖知识和娴熟的腰椎开放性手术经验。本术式是否降低感染率有待进一步总结。

[1]Foley KT，Holly LT，Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(15 Suppl)：S26-35.

[2]Lau D，Lee JG，Han SJ，etal.Complications and perioperative factors associated with learning the technique of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)[J].J Clin Neurosci，2011，18(5)：624-627.

[3]Bridwell KH，Lenke LG，McEnery KW，etal.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects[J].Spine(Phila Pa 1976)，1995，20(12)：1410-1418.

[4]Kim KT，Lee SH，Suk KS，etal.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(6)：712-716.

[5]Tsutsumimoto T，Shimogata M，Ohta H，etal.mini-open versus conventional open posterior lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative spondylolisthesis：comparison of paraspinal muscle damage and slip reduction[J].Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(18)：1923-1928.

[6]徐宝山，贺坚，马信龙，等.经腰椎椎间孔开窗入路的解剖学研究与临床应用[J].中华骨科杂志，2013，33(6)：593-600.

[7]Slucky AV，Bordke DS，Bachus KN，etal.Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion：a biomechanical analysis[J].Spine J，2006，6(1)：78-85.

1008-5572(2016)09-0822-03

R681.5+3

B

2015-12-21

安小刚(1964- )，男，主任医师，冀中能源峰峰集团总医院邯郸院区骨二科，056002。