脑桥旁正中梗死层面数与基底动脉粥样硬化和早期进展关系

田　英，辛　岳，王　健，王玉洁，张碧莹



脑桥旁正中梗死层面数与基底动脉粥样硬化和早期进展关系

田英，辛岳，王健，王玉洁，张碧莹

目的分析急性期脑桥旁正中梗死(paramedian pontine infarction，PPI)轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)累及层面数与基底动脉狭窄程度及信号改变的关系，并分析与PPI引起的临床神经功能缺损早期进展的关系。方法选择经DWI确诊的脑桥旁正中梗死急性期患者96例，根据轴位DWI累及层面数，分为一层组和两层组(包括两层及两层以上)。采用MRA将基底动脉分为无狭窄、有狭窄；在T1加权像(T1weighted image，T1WI)上将基底动脉管壁分为无高信号和有高信号改变。应用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评估临床早期病情进展。结果一层组49例(51.04%)，两层组47例(48.96%)，两组在基底动脉狭窄程度之间差异有统计学意义(P<0.05)；两组之间基底动脉高信号改变差异有统计学意义(P<0.05)；两组之间脑桥旁正中梗死临床神经功能缺损程度早期进展差异有统计学意义(P<0.05)。结论脑桥旁正中梗死轴位DWI累及层面数增多时需结合MRA与T1WI综合评估基底动脉病变情况，且要预防神经功能缺损早期进展。

脑桥旁正中梗死；磁共振成像；基底动脉；进展性脑卒中

脑桥旁正中梗死(PPI)即为脑桥基底动脉上的穿支动脉-旁正中动脉(前内侧动脉)所支配的区域发生的梗死，且梗死灶常达脑桥腹侧表面[1]，在脑桥梗死中占有绝大部分比例[2]。既往研究多比较PPI与脑桥内小的腔隙性梗死之间影像与临床差异，认为PPI多伴有与基底动脉狭窄，且在急性期多伴有神经功能缺损程度加重。但临床中我们发现不是所有的PPI都存在着明显基底动脉狭窄与早期进展改变。那么究竟是什么样的脑桥旁正中梗死有上述情况呢？因而我们通过观察急性期PPI轴位DWI累及层面数与基底动脉狭窄程度和T1基底动脉高信号改变的关系，分析其与基底动脉狭窄及与临床神经功能缺损程度早期进展的关系。

1　资料与方法

1.1研究对象收集2012年1月-2015年7月辽宁省人民医院神经内科住院的经磁共振DWI证实的符合急性PPI患者96例。所有病例诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版的标准。均完成心电图、心脏超声、颈部血管超声、TCD检查。纳入标准：(1)突发神经功能缺损症状和体征；(2)行MRI+DWI+MRA检查；(3)DWI提示新发脑桥旁正中梗死；(4)完整临床和辅助检查资料。 排除标准：(1)资料不完整;(2)椎动脉狭窄和其他原因导致的基底动脉主干狭窄，如动脉夹层、血管炎;(3)心源性栓塞、原因不明或其它原因脑梗死，如红细胞增多，系统性红斑狼疮、高凝状态;(4)伴有感染、高热、严重心、肺、肝、肾脏疾病的患者。

1.2方法采集患者一般资料及相关检查结果，记录所有患者吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病史，入院后完善血化验血糖、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、同型半胱氨酸。对患者病情评估分别记录入院时及入院后的1 d、2 d、3 d、5 d、7 d的NIHSS评分。缺血性脑卒中发生后6 h～7 d内NIHSS评分增加≥2分则定义为神经功能缺损进展[3]。采用磁共振(美国GE公司SIGNA EXCITE 1.5 T磁共振成像仪)进行头部MRI检查，包括：T1WI(TR 2082 ms，TE 11 ms，层厚/层间距7 mm)、T2WI(TR 5000 ms，TE 123 ms，层厚/层间距7 mm) FLAIR(TR 8602 ms，TE 1267 ms，层厚/层间距7 mm)，DWI (TR 6000 ms，TE 102 ms，层厚/层间距7 mm)MRA(TR 20 ms，TE 3 ms，层厚/间距1 mm)。根据轴位DWI累及层面数将脑桥旁正中梗死的梗死灶分为一层组、两层组。应用MRA检查判断基底动脉狭窄程度，按照华法林一阿司匹林症状性颅内动脉病变(WASID)测量方法[4]，应用公式计算动脉的狭窄率：狭窄率=(1-AS/AN)×100%(AS：狭窄处管腔直径；AN：正常处管腔直径)，测3次基底动脉狭窄率取平均值，弥漫性斑块形成或多处狭窄，选择最严重的部位测量。基底动脉分为无狭窄、有狭窄[5]。在T1WI观察基底动脉管壁信号强度，基底动脉信号高于正常脑桥信号为基底动脉管壁高信号，FLAIR序列排除静脉血管高信号及脑脊液流动产生的高信号伪影[6～8]。基底动脉管壁高信号可表现为环形略高信号、点状高信号、环形高信号。所有影像学图像均由2名神经专科医师进行盲法评估，如有分歧由第3名专科医师进行评估。

1.3统计学方法应用SPSS Statistics 19统计软件进行分析，对所有计数资料采用四格表χ2及R×C列表χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1一般资料比较入选PPI96例患者，男性65例，女性31例，年龄29～85岁，平均年龄(66.3±11.9)岁。一层组49例(51.04%)，两层组47例(48.96%)。两组之间性别、吸烟史、饮酒史、高血压、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、冠心病史差异无统计学意义(P>0.05)，两组之间糖尿病差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2动脉狭窄程度比较两组比较颅外颈动脉狭窄差异无统计学意义(P>0.05)，颅外锁骨下动脉斑块差异无统计学意义(P>0.05)，颅内其余动脉狭窄差异无统计学意义(P>0.05)。96例患者中基底动脉无狭窄32例(33.3%)，有狭窄64例(66.7%)。其中一层组无狭窄21例(65.6%)，有狭窄28例(35.4%)；两层组无狭窄11例(34.4%)，有狭窄 36例(65.6%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3高信号改变比较96例患者中基底动脉无高信号改变患者38例(39.6%)，一层组无高信号26例(68.4%)，两层组12例(31.6%)；有高信号表现的共58例(60.4%)，一层组23例(39.7%)，两层组35例(60.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.4PPI临床神经功能缺损程度早期进展比较96例患者中，无进展58例(60.4%)，其中一层组37例(63.8%)，两层组21例(36.2%)；早期进展38例(39.6%)，其中一层组12例(31.6%)，26例(68.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1　两组间基本特征及危险因素比较

一层组vs两层组比较*P<0.05

表2　两组颅内、外动脉及早期进展比较

一层组vs两层组比较*P<0.05；#P<0.05；△P<0.05

3　讨　论

在缺血性脑卒中的诊断上磁共振作为一种无创而又准确的方法早已被医学界所认可。近年来随着影像学的发展，在诊断早期脑梗死尤其是脑干梗死中，DWI序列已被认为是目前最敏感的影像学方法[9]，因此在我们的研究中采用DWI序列来确诊脑桥旁正中梗死是可靠的。但是由于没有矢状位的DWI序列，因此在观察病灶的大小时选用病灶所累积的层面数代替。在DWI序列轴位上按照累及的层面数不同分为两组，发现在两组之间无论是在危险因素还是影像学，以及临床神经功能缺损程度进展方面都存在统计学意义的差异，说明我们对此研究是有意义的。

首先，我们发现两组在有无糖尿病上存在显著性差异，在临床中我们都知道糖尿病是动脉粥样硬化及脑卒中发生的重要危险因素，因而成为大动脉粥样硬化型脑梗死的重要危险因素[10]。提示我们当脑桥旁正中梗死累及层面数增多且伴有糖尿病时一定注意梗死是否有动脉粥样硬化的可能。其次，神经功能缺损早期进展在两组间差异具有统计学意义，早有研究认为神经功能缺损进展在缺血、缺氧、氧自由基、兴奋性氨基酸等作用下，在梗死周围引起严重的水肿，压迫周围的组织及血管，一旦出现血管狭窄、可引起相对供血不足，病灶进一步扩大导致早期进展[11]。也有认为早期进展与动脉粥样硬化斑块或血栓导致临近多个穿支动脉堵塞引起病灶扩大引起[12]，同样动脉粥样硬化斑块内出血是影响病灶增大导致梗死进展性梗死的最主要原因之一。

这时我们发现，一层组基底动脉多无狭窄；两层组基底动脉多有狭窄。在既往研究认为PPI中多为基底动脉粥样硬化引起的结论的基础上我们推测一层组基底动脉多无狭窄是因为基底动脉本身可能无病变而是与穿支动脉起始部发生的微小粥样硬化斑块有关[1,6,13]。也有可能是基底动脉病变引起，可能的原因为基底动脉存在动脉粥样硬化早期病变，即斑块向外扩张而不引起管腔狭窄，这种斑块阻塞穿支动脉口导致脑桥旁正中梗死，而在MRA上基底动脉显示多为无狭窄[7,14,15]。两层组基底动脉多有明显狭窄，说明与既往研究结果一致，因此当脑桥旁正中梗死的层数增多时，一定注意基底动脉有无狭窄。

但是我们发现不仅狭窄程度有差异，基底动脉高信号同样存在差异，在既往研究中认为在常规磁共振T1WI或T2WI序列上血管内高信号提示血管存在病变[7,16]。目前经高分辨磁共振证实动脉粥样硬化斑块内出血引起动脉管壁在T1WI序列上为高信号[17,18]。遗憾的是没有与常规磁共振统一证实T1WI高信号是否均是斑块出血。但是我们发现一层组基底动脉多无高信号；两层组基底动脉多有高信号，且差异有统计学意义，这是否与斑块内出血引起动脉粥样硬化斑块扩大延伸或血栓形成从而导致临近穿支阻塞导致病灶扩大有关仍需进一步证实[19,20]。总之我们认为单一的MRA序列对评估血管有局限性的时候可结合T2WI序列，更有利于对血管的评估。

综上所述， DWI所显示PPI的层面数量与基底动脉狭窄及T1高信号和病情进展有关，提示我们对于脑桥旁正中梗死层面数多的患者应该做相应基底动脉评估，并尽可能减少其加重几率。总之，关注脑桥旁正中梗死在DWI的层面数量，在临床急性期治疗中注意对伴有基底动脉狭窄者增加灌注的同时，积极采取抗动脉粥样硬化治疗起到指导意义。

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Paramedian pontine infarction:relationship correlation between the number of slice and basilar artery atherosclerotic lesions and early progression

TIANYing，XINYue，WANGJian,etal.

(DepartmentofNeurology,thePeople’sHospitalofLiaoningProvince，Shenyang110016,China)

ObjectiveTo analysis the relationship between slice numbers of paramedian pontine infarction(PPI) and basilar artery stenosis and early progression of neurological impairment.MethodsWe chose total 96 cases who were in the acute stage of paramedian pontine infarction diagnosed by diffusion weighted imaging(DWI).By counting involved the numbers on DWI axial view.We divided patients into one slice group and two slices group (including more than two layers and two layers).MRA is was used to divide the basilar artery into non stenosis,stenosis.Changes of the basilar artery on T1weighted image(T1WI) are were divided into non hyperintense and hyperintense.Apply National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS) to assess the early neurological deterioration.ResultsOne slice group of 49 cases (51.04%),two slices group of 47 cases (48.96%),and the difference of basilar artery stenosis between the two groups is was statistically significant (P<0.05);the difference of hyperintense between the two groups is was of statistical significance(P<0.05);and the difference of early neurological deterioration has had statistical significance(P<0.05).ConclusionInvolving slice numbers increase on DWI axial view,we need to evaluate through MRA and T1WI and timely prevent the early progression of neurological impairment.

Paramedian pontine infarction;Magnetic resonance imaging;Basilar artery;Progressing stroke

1003-2754(2016)02-0117-03

2015-12-09；

2016-01-29

(辽宁省人民医院神经内二科,辽宁 沈阳 110016;田英现在大连医科大学神经病学系,辽宁 大连 116044)

王玉洁，E-mail：wangyujie196508@163.com

R743.3

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