男女性强制性脊柱炎临床特征比较

郝萱语，张　宁

(中国医科大学附属盛京医院第二风湿免疫科， 沈阳 110022)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴有关节外表现的慢性炎症性疾病，本病好发于青壮年男性，男女发病率之比约为(2～3)∶1[1]，近年来AS男性与女性患者的临床特点差异性逐渐受到重视，陆续有相关报道。本文对157例男性AS与43例女性AS患者的临床特征，相关实验室和影像学检查结果的异同进行对比。

资料与方法

一般资料

200例AS患者均为2012年11月至2016年10月在中国医科大学附属盛京医院第二风湿免疫科住院患者。其中男性157例，最大66岁，最小17岁，平均年龄(34.08±11.19)岁;女性43例，最大72岁，最小11岁，平均年龄(36.63±13.85)岁。男女比例为3.7∶1，纳入研究患者诊断主要依据1984年修订的AS纽约诊断标准，对于暂不符合上述标准者，参考欧洲脊柱关节病研究组(European Spondyloarthropathy Study Group,ESSG)诊断标准，或2009年脊柱关节炎国际评价协会(Assessment of Spondlo Arthritis International Society,ASAS)推荐的中轴型脊柱关节炎的分类标准。

研究方法

收集患者的一般情况，阳性家族史，病史，首发症状，临床表现包括发热、脱发、口干眼干、口腔溃疡、外周关节炎、炎性背痛等，检验指标包括红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-B27、血小板(platelet, PLT)，伴发疾病包括类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)、干燥综合征、骨折、骨质疏松症等及骶髂关节影像学检查。

统计学处理

结　　果

发病年龄

男性组发病年龄7～56岁，平均(24.91±9.53)岁，其中发病年龄≤16岁(幼年性AS)23例(14.6%)，16～20岁32例(20.4%)，21～40岁88例(56.1%)，≥41岁14例(8.9%)；女性组发病年龄4～52岁，平均(28.58±11.51)岁，其中发病年龄≤16岁(幼年性AS)7例(16.3%)，16～20岁3例(7.0%)，21～40岁25例(58.1%)，≥41岁8例(18.6%)；女性发病年龄较男性晚，差异有统计学意义(P=0.034)。

病程

男性组病程1～33年，平均(9.17±6.49)年，女性组病程3个月至23年，平均(8.07±5.91)年，两者差异无统计学意义(P=0.308)。

首发症状

男性以外周关节炎(包括髋关节)起病20例(12.74%)，炎性背痛(包括骶髂关节、腰背、臀部)133例(84.71%)，肌腱端炎(包括足跟痛)3例(1.91%)，葡萄膜炎1例(0.64%)；女性以外周关节炎(包括髋关节)起病13例(30.23%)，炎性背痛(包括骶髂关节、腰背、臀部)29例(67.44%)，葡萄膜炎1例(2.33%)。男性组以炎性背痛为首发症状者多于女性，同时女性以外周关节炎为首发症状者则多于男性，两者差异有统计学意义(P=0.010、P=0.015)(表1)。

临床表现与阳性家族史

累及肘关节的女性AS患者要多于男性，差异有统计学意义(P=0.040)，女性患者在累及外周关节中的膝关节及手关节多于男性，且差异有统计学意义(P=0.003、0.002)。发热、脱发、口腔溃疡、结节性红斑、口干眼干等症状，阳性家族史、葡萄膜炎在男、女患者差异无统计学意义。累及髋关节及腰骶部发生率男性患者虽然高于女性，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

伴发疾病

女性患者中有2例并发干燥综合征，男性无，两者差异有统计学意义(P<0.05);骨质疏松症发病率女性(11.6%)高于男性(7.0%)，但两者差异无统计学意义。AS并发骨折、类风湿关节炎、白塞病、痛风、骨关节炎男女发病率差异无统计学意义(表2)。

表1　男性与女性AS患者首发症状比较Table 1　Initial manifestation of male and female AS patients　[n(%)]

AS：强直性脊柱炎；a：包括髋关节；b：包括骶髂关节、腰背、臀部；c：包括足跟痛

表2　男性与女性AS患者临床表现及伴发疾病比较Table 2　Comparison of clinical characteristics and accompanied disease between male and female AS patients　[n(%)]

AS：强直性脊柱炎

实验室检查

ESR、PLT计数男性和女性差异无统计学意义(P>0.05)，CRP>10 ng/ml男性及女性发生率分别为69.4%和41.9%，差异有统计学意义(P=0.001)。HLA-B27阳性男性与女性差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

骶髂关节炎影像学分级

女性患者骶髂关节炎Ⅱ级发生率(32.6%)高于男性(16.6%)，两者差异有统计学意义(P=0.030)。男性患者骶髂关节炎Ⅳ级发生率(17.2%)高于女性(4.7%)，两者差异有统计学意义(P=0.049)。骶髂关节炎Ⅰ级、Ⅲ级男性发生率高于女性，但两者差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

讨　　论

本研究中男女AS患者比例为3.7∶1，男性发病年龄较女性约早4年(P<0.05)，但二者病程差异无统计学意义，这与既往研究[2]相符合。AS具有高度的遗传倾向，并且与HLA-B27密切相关[3]，提示有相应的诱发因素，在本研究中男女患者阳性家族史发生率分别为7.01%、2.33%，HLA-B27阳性发生率分别为65.0%、62.8%，男女患者HLA-B27阳性率大致相当，这与既往研究结果[4]相符合，但男女患者之间差异无统计学意义。过去认为AS多发于男性，但近年来女性患者有增高趋势，考虑与女性AS患者起病多隐匿，并且病情较轻，近年来诊断水平不断提高并且医师警惕性提高有关[5]。本研究中，葡萄膜炎发病率在男女患者中分别11.5%、16.3%，但差异无统计学意义，葡萄膜炎是AS患者关节外表现中最常见的临床表现[6]，但是性别差异在既往研究中结论大不相同，有研究表明好发于女性[7- 8]，有研究表明好发于男性[9]，也有研究发现二者无统计学差异[6]，这可能与随着AS疾病过程的不断进展，由性别差异所造成的显著性逐渐降低有关[10]。本研究中女性患者临床表现为外周关节炎发生率高于男性，这与既往研究[11]相符合，其中以膝关节、手关节差异有统计学意义(P=0.003、P=0.002)。男性骶髂关节炎影像学表现较女性严重，Ⅲ级与Ⅳ级发生率(25.5%、17.2%)明显多于女性(20.9%、4.7%)，与既往研究结果[12]相同。伴发疾病中骨质疏松症发生率相对最高，在男女患者中分别为7.0%、11.6%，近年来对AS患者并发骨质疏松症的研究也逐渐受到重视，AS患者骨质疏松相关因素可能包括由于脊柱强直导致的脊柱活动范围减少，炎性细胞因子作用下使骨吸收增强，非甾体类抗炎药的长期使用等。骨质疏松的发生会使AS的预后更差，增加畸形及骨折风险[13]，临床工作者应重视AS患者骨质疏松的早期发现与治疗。本研究发现，女性AS患者并发干燥综合征发病率高于男性(P=0.045)，这与既往研究结论[14]相同，提示临床AS女性患者如出现眼干、口干等症状应注意筛查是否并发干燥综合征。

表3　男性与女性AS患者实验室检查结果比较Table 3　Comparison of laboratory examination between male and female AS patients　[n(%)]

AS：强直性脊柱炎；CRP：C反应蛋白；ESR：红细胞沉降率；HLA-B27：人类白细胞抗原-B27；PLT：血小板

表4　男性与女性AS患者骶髂关节炎分级比较Table 4　Comparison of sacroiliitis level between male and female AS patients　[n(%)]

AS：强直性脊柱炎

近年来对于男女AS患者病情差异原因的研究逐渐增多，但始终没有确切的证据，有研究认为与女性生理结构相关，女性骶髋关节耳状面较光滑、间隙较男性宽并且周围韧带较松弛[15]。也有学者认为性激素也是造成AS临床特点出现性别差异的原因之一，但并没有确切的研究能证明性激素与疾病活动的相关性。近年有学者提出AS的男女临床表现差异可能与ANKH基因相关，研究表明AS的发病与ANKH异构体位于AHKH基因两个不同的区域相关，遗传相关性在男女患者中有差异，与男性相关的内含子遗传标记位于ANKH的3′末端，而在女性中该基因的内含子遗传标记则是在5′末端，这应该可以部分解释男女之间的差异[16]。

通过男女AS患者临床资料的对比，可以发现男女患者的临床特点与实验室检查及影像学表现均有差异性，女性患者较男性患者发病年龄大、病情轻、更多累及外周关节，因此在临床中应重视女性AS的诊断，同时也需要更多大型的多中心前瞻性研究来阐明性别差异对AS患者疾病严重程度的潜在影响，从而指导并提高临床诊断与治疗水平。

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