甲状腺功能在脑出血急性期变化特点的研究

邹 璇， 范 佳

甲状腺功能在脑出血急性期变化特点的研究

邹 璇1， 范 佳2

目的 探讨脑出血出血量、意识水平、出血部位及转归与甲状腺功能的相关性。方法 选取幕上脑出血患者67例，检测脑出血患者发病24 h内的甲状腺激素水平，运用统计学方法分析出血量、意识水平对甲状腺功能的影响。按出血部位分为丘脑出血组与非丘脑出血组，比较两组不同部位脑出血甲状腺激素的差异。于发病14 d比较治疗前后随着血肿的吸收、GCS评分的增加，甲状腺功能的改变。结果 (1)脑出血患者出血量、意识水平与急性期T3呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05)；与T4、TSH差异无统计学意义(P>0.05)；(2)丘脑出血组与非丘脑出血组相比T3、TSH水平更低(P>0.05)；(3)随着血肿水肿的吸收，T3升高(P<0.05)，T4、TSH改变不明显(P>0.05)；意识障碍程度恢复越好，T3恢复越明显(P<0.05)。结论 (1)脑出血患者出血量、意识水平与T3密切相关。(2)丘脑出血与非丘脑出血相比，T3、TSH降低更明显。(3)随着血肿的吸收及意识的好转，T3也相应升高。

脑出血； 甲状腺激素； T3； 下丘脑-垂体-甲状腺轴； 甲状腺功能正常病态综合征

脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质出血，其除了可以造成神经系统功能缺损症状，亦引起内分泌及代谢改变。有文献[1，2]报道脑出血可影响下丘脑-腺垂体-甲状腺轴导致甲状腺功能异常，但缺乏全面系统的研究。本研究旨在通过对脑出血患者急性期及恢复期血清甲状腺激素水平的监测及分析，明确甲状腺功能与出血量、意识水平、出血部位及转归的相关性，从而明确其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取就诊于吉林大学白求恩第一医院神经内科(本文是硕士研究生课题，当时就读于吉林大学白求恩第一医院)的幕上脑出血住院患者67例，平均年龄61岁。

入选标准：发病24 h内入院，经头部CT确诊为幕上脑出血。

排除标准：(1)患有甲状腺疾病，服用影响甲状腺功能的药物；(2)入院后再出血；(3)继发性脑出血(如瘤卒中、脑外伤、血液病等)；(4)转入外科手术治疗；(5)合并严重内科疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 标本收集与保存 于发病24 h内、发病14 d采集患者清晨空腹静脉血，静置30 min后于4 ℃离心机内以3000 r/min的转速离心10 min，取血清置于3 ml Eppendorf管中，于-70 ℃的冰箱内保存待测。应用美国贝克曼库尔特公司ACCESS全自动微粒子化学发光免疫分析仪测定血清甲状腺激素含量。

2 结 果

2.1 甲状腺功能在脑出血发病24 h内的变化特点

2.1.1 出血量对甲状腺功能的影响 运用多田公式计算出血量，分为少量出血(<10 ml)、中量出血(10～30 ml)及大量出血(>30 ml)组，比较3组甲状腺功能的差异(见表1)。少量出血及中量出血组与大量出血组相比T3差异具有统计学意义(P<0.05)，T4、TSH差异不明显(P>0.05)。

2.1.2 意识水平对甲状腺功能的影响 按GCS评分将患者分为轻度意识障碍(13～15分)、中度意识障碍(8～12分)、重度意识障碍(3～7分)3组，比较3组甲状腺功能的差异(见表2)。轻度意识障碍与其余两组间T3差异具有统计学意义(P<0.05)，T4、TSH差异不明显(P>0.05)。

2.1.3 出血部位对甲状腺功能的影响 按出血部位分为丘脑出血组及非丘脑出血组，丘脑出血组T3、TSH水平更低，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.2 甲状腺功能在脑出血发病14 d后的变化特点

2.2.1 血肿吸收对甲状腺功能的影响 67例脑出血患者排除1例再出血患者，2例因合并严重内科疾病而死亡患者，余64例患者经治疗14 d后血肿体积较发病24 h均减小，治疗后T3升高，差异具有统计学意义(见表4)。

2.2.2 意识水平改变对甲状腺功能的影响 将64例患者按意识障碍好转程度分为明显好转(GCS评分增加>50%)，好转(GCS评分增加20%～50%)及轻微好转(GCS评分增加0%～20%)组，比较治疗前后甲状腺功能改变，其中明显好转组及好转组T3升高，差异有统计学意义(见表5)。

表1 出血量与急性期(发病24 h内)TH水平

与少量出血组相比aP<0.05；与中量出血组相比bP<0.05；与大量出血组相比cP<0.05

表2 GCS评分与急性期TH水平

与轻型组相比aP<0.05；与中型组相比bP<0.05；与重型组相比cP<0.05

表3 出血部位与急性期(发病24 h)TH水平

表4 发病14 d血肿吸收后甲状腺功能改变

表5 GCS评分不同程度改变对甲状腺功能的影响

3 讨 论

3.1 ESS与脑出血概述 甲状腺功能正常病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)[3]亦称非甲状腺疾病综合征(Nonthyroidal illness syndrome，NTIS)，是由于非甲状腺的严重系统性疾病，导致临床上甲状腺功能正常而有异常甲状腺功能参数改变的一种综合征。脑出血可以导致ESS，急性期脑出血后血清T3水平下降早有报道[4，5]，原因考虑为：(1)脑出血损害下丘脑和垂体，引起下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常[6]。(2)影响下丘脑及网状结构的交感神经，削弱对甲状腺激素合成分泌的促进作用。(3)内分泌及胃肠功能紊乱，影响摄碘率及酶的合成。(4)应激改变导致下丘脑-腺垂体-甲状腺轴受抑制。(5)甲状腺结合蛋白合成减少，甲状腺激素(thyroid hormones，TH)运输过程中的丢失增加。(6)代谢紊乱抑制外周四碘甲腺原氨酸(3，5，3’，5’-tetraiodothyronine，T4)转化为三碘甲腺原氨酸(3，5，3’-triiodothyronine，T3)，导致T3含量下降。

3.2 甲状腺功能与急性期脑出血

3.2.1 甲状腺功能与出血量 脑出血出血量越大，下丘脑及垂体受到的影响也越大，促甲状腺激素释放激素(thyrotropin-releasing hormone，TRH)及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)的合成与分泌受到影响，血清TH也相应改变；同时出血量越大也意味着内环境紊乱、缺血缺氧及胃肠功能紊乱也越明显，从而影响血清TH的合成及分泌。所以出血量越大，血清T3水平越低。

出血量与T4及TSH无明显相关性，其原因可能是：(1)T4对于机体来说充当了T3、逆-三碘甲腺原氨酸(3，3’，5’-triiodothyronine，rT3)的储备库，在脑出血等应激状态下，T4转化为rT3增加，而转化为T3减少，因此T4改变不明显。(2)脑出血影响下丘脑及垂体影响TRH及TSH的合成分泌。但亦有人认为下丘脑室旁核及视前区神经元及腺垂体受脑出血刺激可促进TRH及TSH的分泌[7，8]，同时脑组织水肿、坏变以及血脑屏障(blood brain barrier，BBB)的破坏可导致细胞内储存的TSH释放入血，另外，血清低TH水平可以反馈性地促进TRH及TSH的合成与释放。因此，多因素混杂作用的结果可能导致脑出血后TSH改变不明显。

3.2.2 甲状腺功能与意识障碍 意识障碍对甲状腺功能的影响主要体现在：(1)意识障碍合并呼吸频率及节律的改变引起甲状腺缺血缺氧，影响TH的合成和释放[9]。(2)意识障碍患者往往出血量较大或是出血部位靠近中线，容易影响下丘脑自主神经中枢，导致神经内分泌的紊乱，同时易合并脑心综合征导致机体缺血缺氧，从而影响甲状腺功能[9]。(3)脑出血还能引起急性肠损伤(ABI)或急性肠伤害综合征(AIDS)[10]，使肠缺血水肿、肠粘膜通透性增加；其次，动物实验证明，脑出血后肠绒毛面积明显降低[11]；另外，意识障碍患者常合并进食欠佳、胃潴留。上述因素使胃肠摄碘率下降，TH合成及分泌过程中所需酶的合成也受到影响。综上，意识障碍越严重对甲状腺功能的影响也越大。

3.2.3 甲状腺功能与出血部位 脑出血影响甲状腺功能，其中很重要的因素为脑出血可以直接或间接地损害下丘脑和垂体，引起下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常[6]。虽然除了下丘脑，脑内其他部位也分布有TRH及TSH神经元，但出血部位越靠近下丘脑，TRH及TSH的合成分泌受到的影响越大，从而引起TH降低越明显。

3.3 治疗前后甲状腺功能改变 脑出血患者急性期出血量、意识水平、出血部位等因素影响了甲状腺功能。随着脑血肿的吸收、意识水平的好转，脑出血对甲状腺功能的影响也相应减小，甲状腺功能得到恢复。本试验对比急性期TH水平及发病14 d时的TH水平可以得出结论：随着患者血肿的吸收，治疗前后血清T3值也相应升高；而由于T4、TSH在发病24h改变不明显，因此，治疗前后两者亦未见明显变化。同时，患者意识障碍恢复越好，血清T3增加的幅度也越大。

3.4 是否需要使用甲状腺激素治疗脑出血 脑出血的严重程度及短期转归与甲状腺功能密切相关，病情越严重，急性期T3越低；转归越好，T3恢复越明显。由此我们提出疑问：伴有ESS的脑出血患者，对其治疗过程中服用小剂量甲状腺激素是否有助于改善转归？有学者认为，脑出血后ESS是机体为了降低能量消耗、减少基础代谢的应激反应，增强细胞对缺血、缺氧的耐受力，减少乳酸等代谢产物的堆积及对细胞的伤害，使细胞处于类似于亚冬眠状态，有利于机体功能恢复，因此对脑出血患者进行甲状腺激素治疗是不必要的[12]。相反，若给予外源性甲状腺激素则可使机体代谢率增高，耗氧量增多，心脏负荷加重，反而会使病情恶化[13]。只要无明确的证据说明其益处，甲状腺激素替代治疗都不应被推荐应用于脑出血的治疗[14]。

然而，甲状腺激素在神经系统发育过程中起着至关重要的作用，而对于神经系统功能已经发育结束的成人也有其重要的意义。(1)有文献报道，TH不足可以明显影响髓鞘修复[15]，从而影响轴突功能及神经功能恢复[16]；动物试验也证实提高血清TH水平可以有效地促进髓鞘再生修复，改善轴突生存状态[17]。(2)大鼠组织病理变化表明，血清TH的减低可以引起神经细胞突触联系明显减少，突触前、后膜结构模糊，突触间隙不清，突触小泡明显减少，从而导致神经冲动传递延迟，影响神经系统功能[18]。(3)CT灌注成像显示，脑出血血肿形成后其周围多继发脑缺血改变[19]，研究表明T3可促进脑缺血大鼠侧脑室下区新生神经元增值与存活[20]。(4)甲状腺功能减退大鼠局部葡萄糖代谢及脑血流降低，这种异常与抑郁症密切相关，这有可能间接影响到神经系统功能的恢复[21]。(5)脑出血患者低蛋白血症的发生率为19%～62%[22]，血清白蛋白降低可加重并发症，影响神经功能恢复，增加死亡率[23]。而生理剂量的甲状腺激素可以促进蛋白质的合成，使机体保持正氮平衡。临床上，同样可以引起ESS的扩心病合并顽固性心衰，运用小剂量甲状腺激素治疗已初见成效[24，25]。

虽然脑出血在急性期影响甲状腺功能从而引起ESS，但鉴于甲状腺激素在神经系统修复过程中所扮演的重要角色，很有可能在脑出血发生后，两者已转变为互为因果的关系。但甲状腺激素是否能改善脑出血患者转归仍有待证实。

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The studies about changes of thyroid function in the acute phase of intracerebral hemorrhage

ZOUXuan，FANJia.

(TheFiveDepartmentofNeurology，TianjinHuanhuHospital，Tianjin300350，China)

Objective To investigate the relationship between the severity，bleeding site and prognosis of intracerebral hemorrhage patients and the levels of thyroid hormone. Methods We select 67 patients which is hospitalized because of supratentorial cerebral hemorrhage. Then we detected the thyroid hormone levels of these patients on onset of 24 hours to analyze the effect of bleeding volume and consciousness level on thyroid function using statistical method. We divided the patients into two groups which were thalamic hemorrhage group and non-thalamic hemorrhage group according to the bleeding site. Then compared the differences of the two groups in thyroid hormones. Onset of the fourteenth day，compared the changes in thyroid function belong with the absorption of hematoma，the recovery of the consciousness patients after treatment. Results (1)The bleeding volume and level of consciousness were closely related to acute period T3 in patients with cerebral hemorrhage(P<0.05)，while the bleeding volume and level of consciousness had no significant difference with T4、TSH(P>0.05). (2) The thalamic hemorrhage group had lower levels of T3 and TSH than non-thalamic group(P<0.05). (3) Belonging with the absorption of hematoma and the recovery of the consciousness after treatment，T3 increased (p <0.05)，T4 and TSH had no significant change (P> 0.05). Conclusion (1) The bleeding volume and level of consciousness of cerebral hemorrhage is closely related to the levels of T3 in acute phase while has nothing to do with T4，TSH. (2) The thalamic hemorrhage group had lower levels of T3 and TSH compared to non-thalamic hemorrhage group. (3) Belonging withe absorption of hematoma and the recovery of the consciousness in patients after treatment，T3 recoveried also.

Intracerebral hemorrhage(ICH)； Thyroid hormones(TH)； 3，5，3’-triiodothyronine(T3)； Hypothalamic-pituitary-thyroid axis； Euthyroid sick syndrome

1003-2754(2017)07-0600-04

2017-03-15；

2017-07-08

(1.天津市环湖医院神经内科五病区，天津 300350；2.吉林大学白求恩第二医院神经内科，吉林 长春 130022) 通讯作者：范 佳，E-mail：369713641@qq.com

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