氯吡格雷在急性脑梗死的糖尿病患者中血小板抑制效应的研究

吴金龙， 钟 池， 王 磊， 王绍博， 王洪海

氯吡格雷在急性脑梗死的糖尿病患者中血小板抑制效应的研究

吴金龙， 钟 池， 王 磊， 王绍博， 王洪海

目的 用血栓弹力图(thromboelastograms，TEG)评价合并糖尿病的急性脑梗死患者正规使用氯吡格雷后血小板抑制率的变化及氯吡格雷抵抗情况。方法 收集住院的急性脑梗死患者80例，其中糖尿病患者33例，非糖尿病患者47例，所有患者予以顿服氯吡格雷负荷量300 mg继以75 mg/d维持，在服用氯吡格雷3 d后和7 d后空腹抽取肘静脉血标本，用血栓弹力图(thromboelastograms，TEG)测定10 μmol/L二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)受体途径诱导的血小板抑制率，分析比较两组患者临床特征、血小板抑制率的差异和氯吡格雷抵抗情况。结果 糖尿病组的空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)和糖化血红蛋白(%)显著高于非糖尿病组，差异具有统计学意义(P<0.05)。糖尿病组3 d后和7 d的血小板抑制率显著低于非糖尿病组，差异具有统计学意义(P<0.05)。糖尿病组3 d和7 d后分别有11例(33.3%)、12例(36.4%)患者出现氯吡格雷抵抗的现象，显著高于非糖尿病组的6例(12.8%)、5例(10.6%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 糖尿病患者的血小板抑制率明显低于非糖尿病患者，更容易发生氯吡格雷抵抗现象。

血栓弹力图； 2型糖尿病； 血小板抑制率； 氯吡格雷抵抗

随着生活方式的改变，缺血性脑血管病的发病率也越来越高，具有高致残率、高死亡率、高复发率的特点，合并糖尿病者预后更差。循证医学证据表明，抗血小板药物可以预防脑血管病的发生，降低心脑血管病的发生率和死亡率。氯吡格雷是国内外缺血性脑血管病二级预防指南推荐使用的抗血小板药物[1]。临床上，虽然对缺血性脑卒中的患者采用抗血小板药物治疗的标准方案，然而不同患者对同一剂量的抗血小板药物可能存在反应差异，在抗血小板治疗的情况下仍有临床急性脑缺血事件发生或者血栓形成[2，3]。Coull等[4]报道，缺血性卒中后7 d内的卒中复发风险为8%～12%。因此，为降低缺血性脑血管病事件的发生率，在临床实际工作中，我们需要了解缺血性卒中的患者应用抗血小板药物治疗后的疗效。本研究通过血栓弹力图(thromboelastograms，TEG)来检测急性脑梗死患者服用氯吡格雷治疗后血小板的抑制情况，根据患者对抗血小板聚集药物的反应情况，来指导临床，及时作出调整，建立个体化的抗血小板治疗方案，减少临床血栓事件的发生。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2015年11月～2016年3月在山东省潍坊医学院附属潍坊市人民医院神经内科住院的急性脑梗死患者80例，其中男性52例，女性28例；患者年龄在30～80岁，平均年龄(62.86±9.87)岁。纳入标准：(1)所有患者符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准，经头部计算机X射线断层扫描(CT)除外出血性脑血管病，经头部MRI平扫DWI像示急性新发脑梗死；(2)首次发病，发病时间在24 h之内；(3)NIHSS≥3 分；(4)中国缺血性卒中亚型(CISS)分型为大动脉粥样硬化；(5)所有患者均知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)对氯吡格雷过敏；(2)出血倾向：凝血酶时间(PT)超过正常1.5倍或血小板计数<10×109/L或凝血功能障碍；(3)中、重度贫血：血红蛋白(Hb)<90 g/L；(4)严重并发症：并发恶性肿瘤、严重心力衰竭(NYHA IV级)；(5)严重肝肾功能衰竭(谷草和谷丙转氨酶≥80 μ/L、肾小球滤过率≤125 ml/min、血肌酐>1.5 mg/L或肌酐清除率<50 ml/min)；(6)入院后溶栓的患者或用低分子肝素抗凝者；(7)院前应用氯吡格雷、阿司匹林、潘生丁等抗血小板药物；(8)脑出血患者。根据患者是否合并糖尿病将入选患者分为糖尿病组和非糖尿病组。

2型糖尿病入选标准：(1)符合2006年WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者；(2)排除应激性高血糖。

1.2 研究方法

1.2.1 药物治疗 (1)符合条件的患者予以顿服氯吡格雷负荷量300 mg继以75 mg/d维持，在服用氯吡格雷3 d后和7 d后空腹抽取肘静脉血标本；(2)入选患者同时给予他汀类药物调脂稳定斑块治疗：阿托伐他汀钙片20 mg qn或瑞舒伐他汀钙片10 mg qn；(3)其他治疗包括：根据中国缺血性卒中治疗指南，治疗各种血管病危险因素包括控制高血压、控制高血糖、降低同型半胱氨酸水平等，生活方式的调节如戒烟限酒，低盐低脂饮食等。

1.2.2 主要试剂及仪器 TEG血栓弹力图仪(CFMSTM西芬斯)。配套试剂包括试剂1(高岭土)、试剂2(CaCl2)、试剂A(巴曲酶、活化ⅩⅢ因子)、试剂B(二磷酸腺苷)、H2O。枸橼酸钠抗凝管和肝素钠抗凝管。药品：氯吡格雷(杭州赛诺菲公司生产，商品名波立维)。

1.2.3 血小板抑制率的监测方法 使用3个通道进行检测：(1)普通杯(无色)；(2)巴曲酶杯(蓝色)；(3)二磷酸腺苷杯(绿色)；患者服用抗血小板药物后3 d、7 d、8 d晨起空腹抽取肘静脉全血包括1个肝素化抗凝管和1个枸橼酸抗凝管，在取血后2 h内检测。枸橼酸抗凝管要>15 min后检测，第1通道，从枸橼酸管中抽1 ml血样加入到试剂1瓶中。再吸取340 μl试剂1瓶中的血样注入已预热的蓝色试杯(事前加入0.2 mmol/L CaCl220 μl)其余2通道吸10 μl的试剂A到2，3通道的普通杯。加入10 μl的二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)到通道3的小杯中。吸取360 μl肝素化的全血注入通道到2、3通道的普通杯，反复吸取试杯中的血样3次使之混合。TEG软件根据检测结果自动计算出血小板ADP抑制率[5]。

1.2.4 评定标准 ADP受体抑制率(ADP%)≥75%为效果良好，≥50%～75%为起效，≥30%～50%为反应不良，<30%为氯吡格雷反应低下。≥50%定义为氯吡格雷敏感，<50%定义为氯吡格雷抵抗。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床特征的比较 糖尿病组患者空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(%)水平显著高于非糖尿病组(P<0.05)，而两组患者的年龄、性别、饮酒、吸烟、高血压比例、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白水平(HDL-C)等差异不明显，无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 两组患者血小板抑制率的比较 服用氯吡格雷3 d和7 d后行TEG检测，结果示服用氯吡格雷3 d后糖尿病组ADP抑制率为(54.1±12.8)，非糖尿病组ADP抑制率为(76.0±17.1)，差异具有统计学意义(P<0.05)；服用氯吡格雷7 d后糖尿病组的ADP抑制率为(54.0±12.7)，非糖尿病组ADP抑制率为(75.0±16.1)，差异具有统计学意义(P<0.05)。服用氯吡格雷3 d、7 d后糖尿病组氯吡格雷反应不良比例分别为11(33.3%)、12(36.4%)显著高于非糖尿病组的6(12.8%)、5(10.6%)，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 两组患者一般临床特征比较

TG：甘油三酯(triglyceride，TG)；TC：总胆固醇(total cholesterol，TC)；LDL-C：低密度脂蛋白(low density lipoproteins，LDL-C)；HDL-C：高密度脂蛋白(high density lipoproteins，HDL-C)；FPG：空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)

表2 两组患者血小板抑制率的比较

3 讨 论

血小板的黏附、聚集、释放导致血栓的形成在缺血性脑血管病的发生、发展中起着重要的作用。抗血小板治疗是缺血性脑血管病的标准治疗方案之一。氯吡格雷是指南推荐的抗血小板药物之一，可选择性地抑制ADP与血小板受体P2Y12的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa复合物的活化，而抑制血小板聚集。经临床试验证实长期使用氯吡格雷能有效减少主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE)[6]。虽然部分患者一直规律服用氯吡格雷，但是仍有部分患者复发缺血性事件，这部分患者可能存在对氯吡格雷反应不良，引起了人们对氯吡格雷抵抗的关注。近些年来，国内外文献报道氯吡格雷抗血小板作用存在个体的差异性，提出了氯吡格雷抵抗的概念[7]。Geisler等[8]研究发现，糖尿病患者的血小板通常具有更高的聚集活性，而对抗血小板药物的反应性更低。本研究通过TEG监测血小板抑制率发现糖尿病患者氯吡格雷反应不良事件的发生率大于非糖尿病患者。

目前临床上应用较普遍的评价血小板反应性的方法有：流式细胞术、血小板聚集试验、血栓弹力图。血栓弹力图分析仪是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪[9]。由于不同人群对氯吡格雷反应的差异性不同，不同方法监测的氯吡格雷的发生率也不同。既往国内外文献报道指出氯吡格雷抵抗的临床发病率为4%～38%，其波动范围与实验仪器、方法、采血时间及患者的基本情况、治疗药物有关[10，11]。

既往文献报道氯吡格雷的抗血小板作用受很多因素的影响，如胰岛素抵抗、P2Y12受体变异、个体差异、受体数量增加、ADP释放增多或者其他引起血小板激活途径上调等。Westerbacka 等[12]发现存在有胰岛素抵抗的肥胖症患者中胰岛素抗血小板的作用明显受限。Lepantarlo 等[13]亦发现对氯吡格雷反应较差的患者 HbA1c 和 C2 肽的水平较高，并认为胰岛素抵抗和机体对氯吡格雷的低反应性相关。Ang等[14]指出，糖尿病患者氯吡格雷低反应现象，可能与纤维蛋白原的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体增加密切相关。另外，糖尿病患者可以产生更多的血小板受体激动剂，如凝血酶和肾上腺素受体基因的肽受体激动剂，除了依赖于 P2Y12 受体发挥作用之外，更高水平的血小板激活反应可通过不同的信号传导通路而实现。血小板的激活反应可涉及多个调节通路，而氯吡格雷只是阻断其中的一个通路，所以如果存在其他激活通路的激活时，就会产生血小板激活，而表现为抗血小板药物的抵抗现象。有研究显示[15]携带有缺陷性CYP2C19等位基因的患者表现出较低的氯吡格雷反应，证实CYP2C19的突变与CR有关。而既往国内文献报道[16]有糖尿病、LDL-C、血糖浓度异常的患者CYP2C19变异率高，这些与国外文献报道一致[17]。本研究显示，糖尿病患者血小板抑制率比非糖尿病患者低，氯吡格雷反应不良的比例高于非糖尿患者，因此糖尿病患者可能通过CYP2C19基因突变导致氯吡格雷抵抗，在临床上需要进一步验证。

本研究显示，合并DM的急性脑梗死患者3 d和7 d的ADP诱导的血小板抑制率明显低于非DM患者。DM患者中氯吡格雷反应不良的比例明显高于非DM患者。糖尿病患者血小板功能发生多种改变，与血小板反应性降低有关。这些改变包括：(1)长期高血糖可使血小板表面粘附分子P选择素的表达增多；(2)高血糖使血小板膜蛋白糖基化从而降低了膜的流动性；(3)Ca2+代谢障碍使细胞内Ca2+浓度增加，Mg2+减少；(4)糖尿病增加氧化应激，使活性氧和活性氮产生增加，抗氧化物质水平降低[18，19]；(5)高血糖致血管内皮细胞损伤，血栓素A2(TXA2)合成增加，前列环素产生减少。所有这些改变使血小板黏附、聚集、释放能量增强，导致血栓事件增多。

综上所述，糖尿病患者ADP诱导的血小板抑制率低，氯吡格雷抵抗比例高于非糖尿患者，血液成高凝状态，常规的抗血小板药物可能对糖尿病患者作用不充分，使糖尿病患者再发不良脑血管病事件的风险增高。因此，需要更强的抗血小板治疗来避免血栓事件的发生[20]。我们应该对并发糖尿病的脑卒中患者进行抗血小板药物疗效的监测，针对这部分患者制定个体化的抗血小板治疗方案。本研究的不足之处在于样本量较小，血小板抑制率的监测结果也会受其他因素的影响，如果之后条件允许的话，我们应该进一步对氯吡格雷抵抗患者的进行CYP2C19基因多态性的影响，CYP2C19基因多态性在临床研究中证实与氯吡格雷反应变异性存在相关性[21]。

[1]Shulga O，Bornstein N. Antiplatelets in secondary stroke prevention[J]. Front Neurol，2011，2：36.

[2]Matetzky S，Shenkman B，Guetta V，et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction[J]. Circulation，2004，109(25)：3171-3175.

[3]Gasparyan AY，Watson T，Lip GY. The role of aspirin in cardiovascular prevention：implications of aspirin resistance[J]. J Am Coll Cardiol，2008，51(19)：1829-1843.

[4]Coull AJ，Lovett JK，Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke：implications for public education and organisation of services[J]. BMJ，2004，328(7435)：326.

[5]刘 玲，侯华娟，刘亚红，等. 用血栓弹力图评价阿司匹林及氯吡格雷在缺血性卒中患者中血小板抑制效应的研究[J]. 中风与神经疾病杂志，2012，29(5)：446-449.

[6]Chen ZM，Jiang LX，Chen YP，et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45，852 patients with acute myocardial infarction：randomised placebo-controlled trial[J]. Lancet，2005，366(9497)：1607-1621.

[7]Sofi F，Marcucci R，Gori AM，et al. Clopidogrel non-responsiveness and risk of cardiovascular morbidity. An updated meta-analysis[J]. Thromb Haemost，2010，103(4)：841-848.

[8]Geisler T，Anders N，Paterok M，et al. Platelet response to clopidogrel is attenuated in diabetic patients undergoing coronary stent implantation[J]. Diabetes Care，2007，30(2)：372-374.

[9]任艺虹，盖鲁粤，杨庭树，等. 改良血栓弹力图法和流式细胞测定技术对血小板活性抑制程度的比较研究[J]. 中华心血管病杂志，2007，35(4)：366-367.

[10]Feher G，Feher A，Pusch G，et al. Clinical importance of aspirin and clopidogrel resistance[J]. World J Cardiol，2010，2(7)：171-186.

[11]石红婷，周伯荣，王 融，等. 氯吡格雷抵抗在脑梗死患者中的动态观察[J]. 中国卒中杂志，2012(11)：852-857.

[12]Westerbacka J，Yki-Jarvinen H，Turpeinen A，et al. Inhibition of platelet-collagen interaction：an in vivo action of insulin abolished by insulin resistance in obesity[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2002，22(1)：167-172.

[13]Lepantalo A，Virtanen KS，Heikkila J，et al. Limited early antiplatelet effect of 300 mg clopidogrel in patients with aspirin therapy undergoing percutaneous coronary interventions[J]. Eur Heart J，2004，25(6)：476-483.

[14]Ang L，Palakodeti V，Khalid A，et al. Elevated plasma fibrinogen and diabetes mellitus are associated with lower inhibition of platelet reactivity with clopidogrel[J]. J Am Coll Cardiol，2008，52(13)：1052-1059.

[15]Liu XL，Wang ZJ，Yang Q，et al. Impact of CYP2C19 polymorphism and smoking on response to clopidogrel in patients with stable coronary artery disease[J]. Chin Med J(Engl)，2010，123(22)：3178-3183.

[16]石红婷，周伯荣，王 融，等. 脑梗死患者P2Y12与CYP2C19基因突变的临床学特征及其与氯吡格雷动态抵抗的相关性[J]. 中风与神经疾病杂志，2014，31(10)：871-875.

[17]Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2013，369(1)：11-19.

[18]Ferreiro JL，Angiolillo DJ. Diabetes and antiplatelet therapy in acute coronary syndrome[J]. Circulation，2011，123(7)：798-813.

[19]Scheen AJ，Legrand D. Aspirin and clopidogrel resistance in patients with diabetes mellitus[J]. Eur Heart J，2006，27(23)：2900-2901.

[20]Ferreiro JL，Angiolillo DJ. Challenges and perspectives of antiplatelet therapy in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease[J]. Curr Pharm Des，2012，18(33)：5273-5293.

[21]Alf-Aage PR，Harald A，Trine B，et al. The influence of CYP2C19*2 polymorphism on platelet function testing during single antiplatelet treatment with clopidogrel[J]. Thrombosis J，2011，9：4.

Research of inhibitory effect of clopidogrel on platelet in patients with acute cerebral infarction and diabetes

WUJinlong，ZHONGChi，WANGLei，etal.

(DepartmentofNeurology，WeifangPeople’sHospital，Weifang261041，China)

Objective To evaluate the change of platelet inhibitory rate and the Clopidogrel resistance by thromboelastograms(TEG)after taking clopidogrel in patients with acute cerebral infarction and diabetes. Methods Eighty patients(33 diabetic and 47 nondiabetic patients)with acute cerebral infarction were recruited. All patients were treated with clopidogrel(300 mg loading dose followed by a dose of 75 mg/day)，Whole blood samples were collected after clopidogrel was administered for 3 days and 7 days，the inhibitory rates of 10 μmol/L ADP receptor pathway in platelets were detected by TEG，characteristics and platelet inhibitory rate between groups were compared. Results The fasting plasma glucose(FPG)and glycosylated hemoglobin(%)in the diabetic group were significantly higher than those in the non-diabetic group(P<0.05). The platelet inhibition rate in diabetic group was significantly lower than that in non-diabetic group at 3 days and 7 days(P<0.05). The incidence of clopidogrel resistance in 11 patients(33.3%)and 12 patients(36.4%)in the diabetic group was significantly higher than that in the non-diabetic group 6(12.8%)and 5(10.6%). Conclusion Diabetic patients with platelet inhibition rate was significantly lower than non-diabetic patients. They have a higher ratio of clopidogrel resistance compared with nondiabetic subjects.

TEG； Type II diabetes； Platelet inhibitory rate； Clopidogrel resistance

1003-2754(2017)05-0604-04

2017-01-10；

2017-04-29

潍坊市科技局(No. 2016YX019)

(潍坊市人民医院，山东 潍坊 261041) 通讯作者：钟 池，E-mail：zhongchi120@sohu.com

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