胸脐皮瓣桥接健侧胫后血管修复小腿软组织及创面缺损护理体会

冯坤宁，王剑利，买万茹，赵 刚

胸脐皮瓣桥接健侧胫后血管修复小腿软组织及创面缺损护理体会

冯坤宁，王剑利，买万茹，赵 刚

腿损伤；胸脐皮瓣；移植；护理

小腿严重开放骨折术后较大范围骨外露或因感染导致较大创面，往往因局部皮肤条件差无法行局部皮瓣，且受区缺乏具备吻合条件的血管，覆盖创面是临床一大难题，桥式皮瓣是最适合的选择。笔者所在科室2005年—2015年共实施桥式皮瓣修复小腿严重创伤软组织缺损及创面45例，经过精心护理，皮瓣成活44例，失败1例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 该组45例。男28例，女17例；年龄16~52岁，平均35岁。其中车祸肇事伤18例，机器绞伤16例，重物压砸伤8例，电击伤3例。缺损部位全部为小腿；缺损面积最小8 cm×5 cm，最大20 cm×10 cm。其中伴骨外露40例，骨缺损11例，血管神经损伤42例。该组全部为2期手术，疗程最长5年，最短30 d，平均6个月。成活44例，坏死1例，成活率97.8%。术后2例皮瓣远端边缘小部分坏死，术后经0.3~4年（平均11个月）的随访，移植皮瓣区颜色红润，张力适中，质地均匀，患肢远端血运好，最大限度地恢复了功能，避免了截肢、残废的风险。

1.2 手术方法 术前应用彩色多普勒血流探测仪探测胸脐穿支进行体表定位，设计皮瓣大小、形状、位置。术中皮瓣设计：胸脐皮瓣是从脐部与中线成45°角斜向外上作一引线或以脐与肩胛骨下角连线为轴，在侧胸部及外上腹部设计长型皮瓣，远至腋后线［1］，找出穿支血管，并进行精细的血管缝合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 针对此类患者，因多次手术，多有较大创伤，治疗费用高，患者顾虑多，对医院环境感到陌生、恐惧，且术后需要限制自由活动及术后疼痛等一系列问题，使患者产生紧张、不安的情绪，表现冷漠，不配合治疗。护士与家属配合，共同观察患者的情绪变化，细心向患者及家属讲解手术的过程及手术必要性，术后注意事项，让其有充分的心理准备，保持良好精神状态，积极配合治疗。

2.1.2 被动体位训练 小腿皮瓣术后双腿并拢仰卧位维持4~6周，术前需要向患者及家属讲明锻炼的具体方法：根据医师所设计的皮瓣位置，将小腿用弹力绷带固定在一起，2次/d，20~30 min/次，固定期间进行股四头肌等长收缩及膝踝关节、双足趾活动训练，帮助患者逐渐习惯强迫体位并同时训练患者床上大小便［2］。

2.1.3 供区与受区皮肤准备 在术前7～14 d开始有计划地进行皮肤扩张训练，每天进行供区皮肤推挤、提拉按摩训练，方法：按摩以10次为一组，10～20 组/d，每组间隔 30 min，按摩提拉皮肤 5～10 s/次，提拉时使提拉皮肤对接，提拉、推挤按摩力度以不引起红肿为度。手法按摩提拉、推挤供区皮肤使皮肤松弛，到达提拉标记皮肤边缘松弛对接，以便于供区皮肤切取后直接缝合。由于胸脐皮瓣切取面积大，故备皮范围区大，上至锁骨水平，下至会阴部，左右两侧分别为肩胛后线和对侧腋前线［3］。术前1 d剃去受区周围10 cm左右的毛发，肥皂水清洗，手术日早晨用75%酒精消毒，无菌纱布覆盖。

2.1.4 其他准备 术前对患者及家属进行戒烟教育。香烟中的尼古丁有收缩血管的作用，会导致血管痉挛与栓塞，使皮瓣缺血而导致坏死［4］。术前应保证患者足够的睡眠，嘱患者术前6 h禁食、禁水等常规准备。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征 手术时间较长，多采用全身麻醉，创伤面积大，出血多，容易引起血容量不足，术后监测患者的脉搏、血压、血氧饱和度，1次/h，密切观察患者的尿量及颜色变化，应用留置针静脉输液，液体24 h维持。必要时急查血常规，避免血容量不足。

2.2.2 体位放置 术后患者取仰卧位，抬高患肢10~20 cm，略高于心脏水平，保证移植区的血供，防止受压、扭转和牵拉等，保证静脉回流通畅。皮瓣移植术后，患肢若出现发绀、水肿则表示静脉回流障碍，应适当抬高患肢，若患肢苍白，毛细血管充盈缓慢，表示动脉供应不足，应将体位适当放低。

2.2.3 皮瓣血运的观察 术后1~3 d内，每1~2 h观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度和毛细血管反应。因人的肤色不一样，观察时应注意要与供、受区周围肤色相对比，正常皮瓣应与健侧皮肤颜色一致或略红于健侧。在同一温度下，移植组织与健侧组织温差在±（0.5～2）℃以内，呈均衡稳定变化，移植组织有轻微肿胀，弹性好。正常供血的移植组织颜色红润，轻压时呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区域在1 s 由苍白变为红润， 正常毛细血管反应 1~2 s［5，6］。动静脉血管危象，常发生在术后7~10 d，血管危象鉴别非常重要（表1），应用此方法，及时发现2例动脉血管危象，5例静脉血管危象，及时探查处理，最终皮瓣成活。

表1 动静脉血管危象鉴别

2.2.4 疼痛护理 术后疼痛使患者心理、生理、精神高度紧张，严重影响皮瓣区血运循环，术后能够及时准确地对患者进行疼痛评估，可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，促进康复进程［7］。针对此类患者科室常用疼痛评分工具：数字疼痛评估量表（numerical rating scale，NRS）：适用于意识清醒的成年患者，将疼痛程度用0~10共11个数字表示，由患者根据疼痛程度选择相应数据［8］，当疼痛程度≥5分时，护士应选择权限范围以内的方法镇痛，当疼痛程度≥6分时，护士应及时报告医师，遵医嘱使用有效镇痛药物，进行疼痛评估时，注意查看患肢敷料是否包扎过紧导致疼痛，也可借助看电视、听音乐与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

2.2.5 预防感染 除医师正常定时换药外，护理预防也至关重要。主要包括创面渗出处理、敷料的检测、钉道及针孔的护理、皮瓣和肢体皱襞护理以及抗生素用药的检测等，都可以有效地预防和减轻局部感染的发生率，提高皮瓣的成活率和愈合质量。

2.2.6 病室环境 为避免感染，病室紫外线消毒，1次/d，室温应保持在22~28℃之间，防止温度过低引发危象，40~60 W的普通照灯，放置在患肢的一侧，于皮瓣上方30~40 cm左右，持续照射7~10 d以保持局部的温度。夏季应间歇照射，避免造成局部温度过高或烫伤，夜间室温降低，患肢常移离烤灯或脱离衣被覆盖，应定时巡视观察。限制探视，防止交叉感染，保证患者休息，室内禁止吸烟。

2.2.7 预防压疮 患者术后需要绝对卧床7~10 d，卧床时间较长，易发生压疮，气垫床及水垫可有效预防压疮，气垫床上有凹凸条，有利于气体流通；有弹性，可减少与皮肤间的摩擦力，使压力分布均匀；水有推动力，可起到按摩皮肤的作用，有效缓解受压部位的压力。

2.2.8 功能锻炼 术后1~7 d患者需要绝对卧床休息，为了促进患者下肢血液循环，尽快恢复下肢功能，术后1周应对患者进行功能锻炼指导。（2）膝关节屈伸运动。将小腿同时平抬，给予屈伸锻炼，5~10次为一组，10~15组/d，危险期后可逐渐增加训练次数（图1）。（2）踝泵训练。双脚同时往上勾，脚尖向上，保持最大限度10 s，然后脚尖朝下缓缓下压，保持最大限度 10 s，5 min/h，5~8 次/d（图2）。

图1 屈膝锻炼

图2 踝泵训练

2.2.9 心理护理 因手术创伤大，病程时间长，使患者身心产生较大痛苦，术后让患者知晓手术很成功，解除患者的顾虑。与患者及时沟通，让患者对疾病的最终预后有充分认识，从而积极配合医护人员的治疗。与家属一起协助患者，通过阅读、听音乐、看电视、聊天等方式分散注意力，延长耐受时间。

3 出院指导

嘱患者多饮水，多食蔬菜及水果。禁止吸烟，避开吸烟、酗酒环境，以免影响皮瓣的存活。注意患肢的保暖，术后皮瓣区感觉迟钝，麻木，应加强自我保护，防止烫伤、冻伤等。保持大便通畅，有研究指出，80%深静脉血栓发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关［9］。加强功能锻炼，预防深静脉血栓的形成。

小腿皮瓣手术复杂，包括两个皮瓣，既有固定又有创面，手术后病程长。因此，护理是成功的重要环节。术前对患者进行心理护理，根据不同术式，指导患者供区皮肤推挤、提拉按摩训练。术后血管危象常发生在1~3 d，早期密切观察皮瓣血运变化，一旦发现皮瓣血管危象，及时采取措施进行处理，是保证皮瓣成活的关键。

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R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.030

261021山东潍坊，解放军89医院全军创伤骨科研究所（冯坤宁，王剑利，买万茹，赵刚）

［2017－01－14 收稿，2017－02－11 修回］ ［本文编辑：张鸿瑫］