超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对老年肺癌患者应激反应和炎性反应及血流动力学的影响

胡晓旻 刘 刚 刘 超 刘洪涛 (天津市第三中心医院心脏中心，天津 0070)

超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对老年肺癌患者应激反应和炎性反应及血流动力学的影响

胡晓旻 刘 刚1刘 超2刘洪涛3(天津市第三中心医院心脏中心，天津 300170)

目的探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对老年肺癌患者应激反应、炎性反应及血流动力学的影响。方法筛选择期行开胸肺癌根治术的老年患者 48例，采用随机数字表法将其分为A组(n=16)，单纯全身麻醉；B组(n=16)，硬膜外阻滞复合全身麻醉；C组(n=16)，超声引导下连续胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。分别于5个不同时间点(T0：入室时；T1：胸椎旁及硬膜外注射给药后15 min；T2：诱导插管后；T3：切皮5 min后；T4：拔管前)采集受试者心率(HR)、平均动脉压(MAP)。分别于术后2、12、24及48 h测定血浆白细胞介素(IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α及血清皮质醇和C反应蛋白(CRP)浓度。结果相较于T0时刻，A组于T2～T4时刻MAP、HR明显增高，B组于T1～T4时刻MAP、HR明显降低，C组MAP、HR未发生显著变化(P>0.05)。术后各组炎性因子、皮质醇及CRP均较术前显著升高(P<0.05)；与A组比较，术后各时刻B、C两组IL-6与TNF-α均显著降低，术后12、24、48 h IL-10显著升高(P<0.05)。结论连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉利于维持胸外科手术过程中患者的循环平稳，并且抑制应激水平和炎性反应。

超声引导；胸椎旁神经阻滞；全身麻醉；肺癌；应激反应；炎性反应；血流动力学

胸科手术疼痛剧烈是引起应激反应〔1，2〕及全身炎性反应(SIRS)〔3～5〕的主要原因之一，严重可导致患者发生多器官器功能障碍综合征(MODS)〔6，7〕。研究表明术中采取镇痛治疗能够改善患者围术期并发症的发生并减轻应激〔8，9〕及炎性反应〔10，11〕。本研究探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌患者应激反应、炎性反应及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 筛选天津市第三中心医院2013年1月至2015年6月择期行开胸肺癌根治术的48例老年患者。(1)入组标准：①60～80岁；②性别不拘；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ/Ⅱ级者；④体重指数(BMI)<24 kg/m2。(2)排除标准：①甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒感染者；②凝血功能异常者；③严重心脑血管疾病者；④脊椎畸形者；⑤各种精神疾病者；⑥肾功能不全者；⑦自身免疫性疾病者；⑧穿刺部位有感染、瘢痕或肿瘤者；⑨睡眠障碍者。采用随机数字表法分为A组(n=16)，单纯全身麻醉；B组(n=16)，硬膜外阻滞复合全身麻醉；C组(n=16)，超声引导下连续胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。A组男8例，女8例，年龄(70.33±9.42)岁；B组男8例，女8例，年龄(72.25±9.83)岁；C组男8例，女8例，年龄(72.09±7.85)岁。各组年龄、性别无显著差异(P>0.05)。受试者均完成全部试验，无中途退出或改用其他疗法者。

1.2方法 所有患者入室后监测心电图、血氧饱和度，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，手术对侧桡动脉穿刺监测有创血压。全身麻醉，诱导给予咪达唑仑 0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，置入双腔导管。硬膜外穿刺间隙选择T6～T7，头侧置管，确定导管在硬膜外腔后间断推注0.375%罗哌卡因8～15 ml。胸椎旁阻滞在便携式超声诊断仪(丹麦 BKM公司)引导下实施，通过穿刺针向胸椎旁间隙置管2.5 cm固定。

1.3观察指标 研究者在5个时间点(T0：入室时；T1：胸椎旁及硬膜外注射给药 15 min之后；T2：诱导插管之后；T3：切皮之后 5 min；T4：拔管之前)采集患者心率(HR)与平均动脉压(MAP)。在术后2、12、24和48 h抽取受试者静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆白细胞介素(IL)-6和IL-10及肿瘤坏死因子(TNF)-α的浓度，并使用免疫透射比浊法检测血清皮质醇与C反应蛋白(CRP)浓度。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1各组各时点血流动力学指标比较 相较于T0时刻，A组T2～T4时刻MAP及HR明显增高，B组于T1～T4明显降低(均P<0.05)，C组未发生显著变化(P>0.05)。见表1。

2.2各组各时点炎性因子水平比较 与术前比较，各组术后各时点炎性因子水平均显著升高(均P<0.05)；术后各时刻B、C两组IL-6与TNF-α均显著低于A组，而IL-10术后2 h显著低于A组，术后12、24、48 h显著高于A组(均P<0.05)。见表2。

2.3各组各时点血清皮质醇及CRP水平比较 各组术后各时点皮质醇、CRP水平均明显高于术前(均P<0.05)；且术后各时点B、C组皮质醇及CRP水平均显著低于A组(P<0.05)。见表3。

表1 各组MAP及HR各时点水平比较

与本组T0时刻比较：1)P<0.05

表2 各组各时点炎症性因子水平比较

与本组术前比较：1)P<0.05，与A组同时点比较：2)P<0.05，下表同

表3 各组各时点皮质醇、CRP水平比较

3 讨 论

开胸手术后患者的心血管系统并发症较多，研究者认为是炎性因子的大量释放导致过度应激破坏了细胞因子间平衡，即过度应激削弱了生理储备能力，从而加重患者的炎症反应。有效的镇痛能够缓解创伤造成的疼痛诱发的应激反应，有助于患者康复。传统观点认为全身麻醉联合硬膜外麻醉是实施开胸手术的最佳麻醉方案。然而，因为胸段椎体呈现叠瓦排列，硬膜外穿刺成功率低，而且并发症较多。胸椎旁神经阻滞则是将局麻药注射进胸椎旁的间隙，阻滞单侧多节段的肋间神经和背支及交感链，其与硬膜外阻滞相比较，因为仅一侧有麻醉效果，故而对循环和呼吸的影响均较轻微。本研究显示，相较于T0时刻，连续胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉者MAP及HR未发生显著变化。分析其原因，硬膜外麻醉后交感神经被阻滞，患者的外周血管扩张，外周阻力和血流量下降；然而胸椎旁阻滞仅一侧阻滞，其与胸段硬膜外阻滞相比区域小，所以对机体的生理影响小，循环平稳。既往研究表明，单纯的全身麻醉不能抑制应激反应，患者术中应激水平很高〔12〕。胸椎旁阻滞能够阻滞交感神经，阻断刺激传入，缓解儿茶酚胺类介质过高浓度的释放，从而抑制应激反应。同时，过度应激也会诱发促炎性细胞因子的释放，从而导致炎症反应，激发炎症综合征，甚至诱发MODS。本研究显示，胸椎旁阻滞能够有效降低应激反应强度。此外，本研究发现，受试者各时间点的炎性因子的浓度均高于术前，证实疼痛刺激诱发炎症反应，而胸椎旁神经阻滞能够有效调节细胞因子平衡，可以一定程度抑制炎症反应。综上所述，连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉利于维持胸外科手术过程中患者的循环平稳，并且抑制应激水平和炎症反应，利于患者康复。

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R614.4

A

1005-9202(2017)24-6111-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.046

2015年中国博士后科学基金资助项目(2015M581308)；天津市科学技术委员会重点项目(No.11ZCGYSY02000)；天津市卫生局重点攻关项目(No.12KG106)

1 北京军区总医院麻醉科 2 天津市胸科医院心内科

3 河北省巨鹿县医院麻醉科

刘 刚(1972-)，男，主治医师，医学硕士，主要从事临床麻醉研究。

胡晓旻(1974-)，男，副主任医师，博士，主要从事心脏重症治疗研究。

〔2017-06-09修回〕

(编辑 曹梦园)