经椎弓根植骨对老年骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折术后疗效的影响

甘 霖 姜 宇 黄 蓉

(南京医科大学附属无锡第二医院 无锡市第二人民医院骨科，江苏 无锡 214002)

·外科与麻醉·

经椎弓根植骨对老年骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折术后疗效的影响

甘 霖 姜 宇 黄 蓉

(南京医科大学附属无锡第二医院 无锡市第二人民医院骨科，江苏 无锡 214002)

目的探讨椎弓根钉固定后是否结合经椎弓根植骨对老年骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折术后疗效的影响。方法老年骨质疏松胸腰椎爆裂性骨折患者78例，其中A组椎弓根钉固定后未行经椎弓根植骨32例，B组行经椎弓根植骨46例，比较术前、术后、取出内固定后的影像学表现以及治疗效果。结果78例患者术后均获1～2年的随访，通过复查X线、MRI等检查，发现A组患者治疗效果不佳9例(28.15%)，其中骨折不愈合2例，内固定取出后发生椎体高度丢失3例，取出内固定后发生顽固性腰痛9；B组患者均骨性愈合，取出内固定后无椎体高度丢失及顽固性腰痛的发生(P=0.00)。结论椎弓根钉固定后结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折与传统的单纯椎弓根钉固定手术相比，增加了伤椎的骨量，能最大限度地恢复脊柱的承重能力和维持脊柱的稳定性，从而降低了术后骨折不愈合、内固定取出后椎体高度丢失、顽固性腰痛的发生。

骨质疏松；胸腰椎爆裂性骨折；椎弓根钉固定；经椎弓根植骨

胸腰椎为胸椎与腰椎移行区域，因活动度小，在遭受垂直暴力时极易造成骨折，尤其是伴有骨质疏松的老年患者〔1〕。腰椎后路椎弓根螺钉固定是治疗胸腰椎爆裂性骨折的有效方法〔2〕。但由于爆裂性骨折造成的骨量丢失，术后导致骨折不愈合、断钉及取钉后椎体高度丢失及顽固性腰痛的发生也越来越引起重视〔3〕。本次研究探索椎弓根钉固定后结合经椎弓根植骨手术在临床应用中的价值。

1 资料和方法

1.1一般资料 2009年4月至2015年11月实施胸腰椎爆裂性骨折手术患者78例，男31例，女47例，年龄60～76岁，平均67.2岁，所有患者术前均行X线、CT或MRI确诊，其中A组32例患者采用单纯椎弓根钉内固定术，B组46例行椎弓根钉固定后结合经椎弓根植骨。A组男11例，年龄(65.16±3.82)岁；B组男20例，年龄(63.23±6.14)岁。两组患者年龄、性别、Frankel分级、Denis爆裂型骨折分型、骨折节段分布方面均无显著性差异。选择病例标准：(1)近期(2 w以内)有明显胸腰部脊柱外伤病史；(2)胸腰段脊柱疼痛、活动受限；(3)X线片、CT或MRI明确新鲜爆裂性骨折(T11～L2)，伴有骨性椎管狭窄。(4)伴有明显骨质疏松的老年患者。(5)全身条件可，无明显手术禁忌证。

1.2手术方法

1.2.1手术体位及入路 患者均进行气管插管全身麻醉，麻醉成功后俯卧于俯卧架，术野碘伏消毒三遍，常规铺无菌巾单、贴膜。沿后背正中行纵行切口(以病变节段为中心)，切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露棘上韧带，沿棘突两侧以电凝方式切开分离骶棘肌，暴露伤椎及上下各1个椎体关节突、椎板。

1.2.2内固定及减压方法 A组：行伤椎邻近椎体钉棒系统内固定后，根据术前影像学评估，酌情采用椎板减压，复位突入椎管的骨折块后，撑开恢复伤椎椎体高度，并行关节突、椎板间或横突间植骨。B组：置入椎弓根钉后，根据术前影像学评估，酌情采用椎板减压，复位突入椎管的骨折块后，安装连接棒撑开复位，C臂机透视复位满意后，取下一侧连接棒，经伤椎椎弓根开口，扩孔后，用小刮匙向终板塌陷侧以及椎体前方推挤，准备植骨空间，将咬下的棘突或部分椎板经椎弓根植入伤椎椎体内并打压紧密。安装连接棒，并拧紧螺钉。同法实施对侧经椎弓根植骨。

1.2.3术后处理 术前30 min开始应用抗生素至术后2 d停止，如引流液较多或有脑脊液漏可适当延长抗生素使用时间。伤口常规放置负压引流24～48 h，合并脑脊液漏患者可适当延长至7～10 d。麻醉苏醒后尽早开始下肢肌肉舒缩功能锻炼，卧床5～7 d后开始腰背肌功能锻炼，2 w后佩戴腰围下床活动，手术后3～4个月去除。

1.3疗效评价与观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后临床症状改善情况、卧床时间、并发症的发生情况，并随访1～2年。优：骨折愈合良好，无明显腰痛，无明显不适症状出现；取钉后椎体高度无明显丢失，无明显腰背疼痛；X线片示伤椎骨质正常甚至较邻近健椎致密，取钉后椎体高度无明显丢失。差：骨折不愈合、断钉，取钉后椎体高度丢失，顽固性胸腰背痛；X线片示伤椎骨质疏松明显，取钉后椎体高度部分丢失。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

手术均于60～80 min内完成，平均68 min。78例患者术后均获1～2年的随访，手术后腰痛明显缓解，2 w后均可佩戴腰托下床活动。

2.1两组手术时间、术中出血量以及卧床时间比较 A组手术时间〔(60.25±10.36)min〕、术中出血量〔(150.75±32.26)ml〕、卧床时间〔(18.12±1.26)d〕与B组〔(68.00±13.17)min，(160.08±27.94)ml，(7.8±2.57)d〕比较差异无统计学意义(t=1.37,1.76,0.59；均P>0.05)。

2.2临床症状评定指标比较 A组优23例(71.85%)，明显低于B组46例(100%，P=0.00)。A组发生骨折不愈合致断钉(2例)、取钉后发生椎体高度丢失(3例)、术后发生顽固性胸腰背部疼痛的比例(9例)明显高于B组(均0例)。B组仅有2例患者术后出现可以忍受的腰背部疼痛。典型病例术前、术后及随访X线片。见图1。

A.术前。B.椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术后复查X片，L1椎体高度恢复良好，骨质密度较邻近椎体无疏松。C.术后1年复查X片椎体骨质较邻近椎体致密图1 L1骨折术前X片

3 讨 论

爆裂骨折属于不稳定骨折，且椎体后壁的骨折块与损伤的椎间盘往往会突入椎管，造成椎管占位，椎管内的脊髓神经组织常常受到持续性压迫，容易造成严重的神经功能损害。另外，椎体发生爆裂骨折后，骨量大量丢失，伤椎存留的空隙往往是骨折愈合缓慢基至不愈合的原因，可导致内固定物承载压力变大，内固定断裂、松动，椎体高度丢失和局部后凸畸形等并发症，出现脊柱不稳定和椎管再狭窄。故脊柱骨折愈合、骨质强度和脊柱高度恢复对维持脊椎稳定性具有同等重要的作用。

本组病例都是老龄患者，都伴有不同程度的骨质疏松，由于暴力造成的骨量严重丢失，单纯的内固定仅仅通过间接复位恢复了椎体的高度，没有解决骨量丢失的问题，使复位后的椎体犹如蛋壳，伤椎骨质较邻椎明显空虚，其内骨质分布不均，部分仅为纤维连接，承载力严重下降，椎体内有较大的空隙及空腔处血肿，易引起骨折不愈合甚至断钉，尤其在取除内固定后发生椎体高度丢失、因骨质疏松引起顽固性胸腰背部疼痛，预后常不理想。因此，经椎弓根行椎体内植骨重建，以防纠正高度的丢失，对于伴有骨质疏松的老龄患者来说显得尤为重要〔5,6〕。经椎弓根椎体内植骨能恢复脊柱前柱高度，填充伤椎骨量，维持复位后的椎体高度直至骨折愈合、降低术后矫形丢失和内固定失败的发生率〔7〕。我们也发现在内固定术基础上结合经椎弓根向椎体内植骨，可填充骨量丢失形成的间隙，使前中柱椎体内填入足够骨量，维持伤椎高度直至骨折愈合，降低术后矫形丢失和内固定失败的发生率〔8〕，有助于防止内固定松动和断裂，有利于伤椎重建，恢复脊柱功能，增强椎体承载能力〔9,10〕。另外，术前还应综合考虑后柱不稳、脊柱后弓达30°并进行性加重、椎体后缘高度丢失50%等因素，这对椎管减压范围、内固定方法的选择具有重要参考价值〔11〕。手术适应证主要包括椎体压缩超过1/3，椎体高度丢失量超过50%，伴有严重骨质疏松的老年患者，术前CT显示有骨性椎管狭窄，甚至发生小关节交锁或脱位，脊髓损伤，多柱骨折致轴向不稳定。术中应注意椎体后壁骨皮质不完整的患者，在撑开复位前，应选择狭窄侧椎板切除减压，再采用靴型冲击器将突入椎管内的骨质敲向前方，可避免撑开复位时对脊髓神经的二次损伤，植骨前，撬拨、复位塌陷的终板。植骨时，可采用咬下的棘突、椎板等自体骨和异体骨结合的方式，这样既保证了足够的骨量，有效维持复位及矫正角度，增强脊柱的抗压能力，又避免了取髂骨造成的创伤。置入螺钉时需结合透视控制方向，确保一次置钉成功的前提下，上螺钉适当向上倾斜，下螺钉适当向下倾斜，从而减小螺钉的剪切力。椎弓根钉固定后结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折与传统的单纯椎弓根钉固定手术相比增加了伤椎的骨量，能最大限度地恢复脊柱的承重能力和维持脊柱的稳定性，从而避免了术后骨折不愈合、内固定取出后椎体高度丢失、顽固性腰背疼痛的发生。

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Theeffectoftranspedicularbonegraftingonthepostoperativetherapeuticeffectofthoracolumbarburstfractureinelderlypatientswithosteoporosis

GANLin,JIANGYu,HUANGRong,etal.

DepartmentofOrthopedics,NanjingMedicalUniversityAffiliatedWuxiSecondHospital,Wuxi214000,Jiangsu,China

ObjectiveTo investigate the effect of pedicle screw fixation combined with transpedicular bone grafting in the treatment of osteoporotic thoracolumbar burst fractures in the elderly .Methods78 patients with thoracolumbar burst fractures were enrolled, 32 cases of pedicle screw fixation without bone implantation through the pedicle in group A, 46 cases of pedicle screw fixation with Bone implantation through the pedicle in group B. The imaging findings after operation and postoperative removal and internal fixation were compared.Results9 patients with poor outcome were evaluated in group A, including 2 cases of nonunion of fracture. After removing internal fixation, 3 cases of vertebral height loss occurred, 9 cases of refractory low back pain, non-performing rate of 28.2%. The patients of group B were all bone healing, and after removing internal fixation,without vertebral height loss and refractory low back pain. There were significant differences between the two groups.ConclusionsThe treatment of thoracolumbar burst fracture with pedicle screw fixation combined with bone implantation through the pedicle increases the bone mass of the vertebral vertebrae, and could restore the bearing of the spine to the maximum extent.

Osteoporosis; Thoracolumbar burst fracture; Pedicle screw fixation; Transpedicle bone grafting

R68

A

1005-9202(2017)24-6132-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.055

国家自然科学基金资助项目(81602864);南京医科大学科技发展基金重点项目(2015NJMUZD072);无锡市科技发展资金项目(CSE31N1506)

姜 宇(1983-)，男，副主任医师，主要从事骨科疾病研究。

甘 霖(1978-)，男，硕士，副主任医师，主要从事脊柱外科临床诊治研究。

〔2017-02-15修回〕

(编辑 徐 杰)