右美托咪定对老年糖尿病患者止血带性心肌损伤的影响

王 莉 郝雪莲 孙 媛 王 欣 严京哲 (河北医科大学第一医院麻醉科，河北 石家庄 05003)

右美托咪定对老年糖尿病患者止血带性心肌损伤的影响

王 莉 郝雪莲 孙 媛 王 欣 严京哲1(河北医科大学第一医院麻醉科，河北 石家庄 050031)

目的观察术中应用右美托咪定(DEX)预处理对老年糖尿病患者止血带性心肌损伤的影响。方法择期全麻下行骨科下肢手术的高龄患者80例，采用静吸复合全身麻醉，将患者按数字随机表法分为糖尿病DEX组(D1)，非糖尿病DEX组(D2，n=20)，糖尿病非DEX组(C1)和非糖尿病非DEX组(C2)，每组20只。D1和D2组持续泵注负荷量DEX 1 μg/kg(15 min)，随后以0.5 μg·kg-1·h-1速率维持至手术结束前30 min；C1组和C2组以同样的时间、速率持续泵注等容量0.9%生理盐水。观察记录气管插管前(T0)，上止血带前(T1)，上止血带后1 h (T2)，松止血带后15 min(T3)，松止血带后1 h(T4)和术后24 h(T5)平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血糖(BG)变化，酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、脑钠肽(BNP)浓度，硫代巴比妥酸法测定丙二醛(MDA)浓度，免疫抑制法测定磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)浓度，化学发光法测定肌钙蛋白(cTn)I浓度；同时记录患者苏醒拔管时间、术后回ICU停留时间以及住院时间等。结果苏醒拔管时间、术后ICU停留时间及住院时间D1组较C1组缩短(P<0.05)；D2组较C2组缩短(P<0.05)。患者术后恢复情况D2组>C2组>D1组>C1组。术中各时间点，糖尿病患者麻醉后MAP、HR、BG水平均明显高于非糖尿病患者(P<0.05)；T2时间点，D1组MAP、HR均明显低于C1组(P<0.05)。手术过程中所有患者各时间点的BG水平均无明显变化(P>0.05)。围术期糖尿病患者各时间点血清BNP、CK-MB、cTnI、TNF-α、IL-6及MDA水平均较非糖尿病患者高(P<0.05)，术后D1组上述指标水平均明显低于C1组(P<0.05)；D2组各时间点水平均明显低于C2组(P<0.05)。结论DEX可有效抑制脂质过氧化作用，降低血清BNP、CK-MB、cTnI、TNF-α、IL-6、MDA水平。DEX预处理对行下肢手术的糖尿病高龄患者止血带性心肌损伤有一定保护作用。

右美托咪定；糖尿病；心肌损伤

冠心病、糖尿病心肌病和心脏自主神经病变是糖尿病患者最常见的心脏并发症，心血管的病理性改变将直接导致糖尿病人患心力衰竭的概率明显高于非糖尿病患者〔1，2〕。由于糖尿病患者血管收缩能力变弱，尤其是围术期心血管自我调节功能减弱，极易引发术后心血管并发症，如心绞痛、心肌梗死等，严重者可能会导致死亡〔3，4〕。盐酸右美托咪定(DEX)具有显著抗心肌缺血作用，可稳定血流动力学、抑制交感神经兴奋，对心肌有一定的保护作用〔5，6〕。本研究拟观察术中应用DEX是否能够减轻糖尿病高龄患者氧化应激反应，降低缺血再灌注损伤(LIR)引起的远隔心肌损伤。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年12月至2016年10月，来河北医科大学第一医院骨科接受择期全麻下肢手术(手术时间>2 h)的高龄患者80例，ASAⅡ～Ⅲ级，NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级，性别不限，年龄76～90岁，体重50～89 kg，无严重并发症，心、肝、肾功能未见明显异常。其中2型糖尿病患者40例，非糖尿病患者40例。糖尿病患者正规使用胰岛素调控围术期血糖，控制空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。将糖尿病患者和非糖尿病患者分别按数字随机表法分为糖尿病DEX组(D1)，非糖尿病DEX组(D2)，糖尿病非DEX组(C1)和非糖尿病非DEX组(C2)，每组20例，各组患者年龄、体重、下肢手术方式等一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)，见表1。本研究经本院医学伦理研究委员会批准并签署知情同意书。

1.2方法 术前1 w停用抗氧化剂类药物，无术前用药，入室后建立静脉通路，常规监测心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压(IBP)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管术后行机械通气，监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，设定潮气量(VT)9～11 ml/kg，呼吸频率(R)12～18次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，PETCO2维持在35～40 mmHg。麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺，放置双腔7F中心静脉导管(深度13～15 cm)，用于术中补液及抽取血标本。止血带使用前先抬高下肢5 min，自远端驱血带驱血，至股骨中上1/3处自动充气止血带，单次阻断时间80～110 min，压力250～300 mmHg。麻醉诱导完成后，D1和D2组持续泵注负荷量DEX 1 μg/kg(15 min)，随后以0.5 μg·kg-1·h-1速率维持至手术结束前30 min；C1和C2组持续静滴等量0.9%生理盐水。维持麻醉：TCI丙泊酚，血浆靶浓度0.5～1.5 μg/ml，瑞芬太尼输注0.2～0.5 μg·kg-1·min-1，吸入1%～2%的七氟醚，间断静注罗库溴铵0.2～0.3 mg/kg，脑电双频指数(BIS)45～55。容量管理选择乳酸钠林格液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，按2∶1比例以6～10 ml·kg-1·h-1静脉滴注。心率、血压在基础值上、下30%，必要时应用硝酸甘油0.2～0.8 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.04～0.1 μg·kg-1·min-1、阿托品0.5～1 mg、艾司洛尔10～30 mg，维持血流动力学指标在正常范围。术后发生静脉血栓患者排除。

1.3观察指标 于气管插管前(T0)、上止血带前(T1)、上止血带后1 h (T2)、松止血带后15 min(T3)、松止血带后1 h(T4)、术后24 h(T5)抽取颈内静脉血3 ml，2 500 r/min，离心10 min后取上层血清，-70℃保存，检测时均按照试剂盒要求进行操作。手术结束后，均返回ICU，记录术后苏醒时间，ICU停留时间及住院时间。测量每个时间点所有患者平均动脉压(MAP)、HR和血糖(BG)变化，采用ELISA法测定白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α和脑钠肽(BNP)的浓度，硫代巴比妥酸法测定MDA的浓度，免疫抑制法测定CK-MB浓度，化学发光法测定cTnI浓度。

1.4统计学方法 用SPSS19.0软件，计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验。

表1 各种一般资料比较

2 结 果

2.1患者术后恢复情况比较 患者苏醒拔管时间、术后ICU停留时间及住院时间比较，D1组较C1组缩短(P<0.05)；D2组较C2组缩短(P<0.05)；综合比较各组患者术后恢复情况，D2组>C2组>D1组>C1组，见表2。

2.2各时点MAP、HR、BG变化 术中各时间点，糖尿病患者麻醉后MAP、HR、BG水平均明显高于非糖尿病患者(P<0.05)；T2时点，D1组患者MAP、HR均明显低于C1组(P<0.05)；各时间点所有患者BG水平无明显变化(P>0.05)，见表3。

2.3血清心肌损伤标志物BNP、肌钙蛋白(cTn)I及磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)比较 围术期糖尿病患者各时间点血清BNP、cTnI和CK-MB水平，均较非糖尿病患者高(P<0.05)；T3、T4和T5时间点，D1组BNP、cTnI、CK-MB均明显低于C1组(P<0.05)；D2组各时间点BNP、cTnI、CK-MK均明显低于C2组(P<0.05)，见表4。

2.4围术期心肌损伤因子TNF-α、IL-6及丙二醛(MDA)比较 围术期糖尿病患者各时间点血清TNF-α、IL-6及MDA，均较非糖尿病患者高(P<0.05)；T3、T4和T5时间点，D1组TNF-α、IL-6、MDA均明显低于C1组(P<0.05)；D2组各时间点TNF-α、IL-6、MDA明显低于C2组(P<0.05)，见表5。

表2 各组患者恢复情况比较

与C1组比较：1)P<0.05;与C2组比较：2)P<0.05

表3 术后各组各时点MAP、HR、BG比较

与D2组比较：1)P<0.05；与C1组比较：2)P<0.05；与C2组比较：3)P<0.05

表4 各组各时间点BNP、cTnI、CK-MB水平比较

与D2组比较：1)P<0.05；与C2组比较：2)P<0.05；与C1组比较：3)P<0.05；与C2组比较：4)P<0.05；下表同

表5 各组各时间点TNF-α，IL-6，MDA水平比较

3 讨 论

糖尿病高龄患者由于心脏功能减退、血糖升高、血流流动阻力大，常伴有糖尿病心肌损伤等并发症〔7，8〕。心肌功能紊乱又将引发心肌胰岛素系统对糖代谢调节功能异常，导致心肌细胞内脂肪代谢中间产物滞留，钙离子通道正常代谢功能受干扰，进一步加重心肌损伤〔9，10〕。行下肢手术的糖尿病高龄患者，常用到充气式止血带以减少术野中出血量，但止血带应用使患者术中血流动力学变化显著，同时对肢体产生缺血再灌注损伤，影响局部组织功能，使肌体细胞产生大量氧自由基，引发产生炎性介质、白细胞激活、蛋白酶类增多等系列反应，从而造成全身性炎症反应及应激状态下的继发远隔心肌损伤〔11，12〕，尤其是在松止血带的时候，LIR引起的心肌组织损伤将直接考验患者心脏的自我防御调节能力〔13〕。DEX有镇静、镇痛、抑制交感神经兴奋、抗炎、无呼吸抑制等特点，还有维持血流动力学稳定、平缓应激反应等作用〔14，15〕。

本研究结果表明，糖尿病患者的心血管自我调节功能较弱。上止血带后1 h，DEX能够降低围术期缺血再灌注过程中MAP和HR的大幅度变动，减小血流动力学的波动给心肌细胞造成的冲击，有效缓解糖尿病患者心肌损伤，恢复心肌细胞的正常收缩扩张功能，有助于提高糖尿病患者手术过程中心血管的自我调节能力。手术过程中所有患者各时间点的BG水平均无明显变化，提示DEX对于调节糖尿病患者的BG水平无显著效果。行下肢手术的患者，松止血带后的LIR对心脏功能的影响很大，此时体内血流动力学波动较大，触发机体自我防御功能，而过多释放钙离子、氧化自由基等，极易引起局部组织毒性反应，造成严重的心肌损伤。本研究结果表明DEX能够减轻糖尿病患者和正常人围术期对心肌细胞造成的损伤，推测其可能是通过抑制BNP的表达，作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，拮抗血管紧张素和醛固酮作用，抑制心脏搏动过度反射，扩张血管，增大左心室张力，增加冠状动脉及外周血流量，从而减少围术期心血管病变的发生。DEX在减轻心肌损伤的同时，降低患者围术期糖尿病心肌病发生率，有效控制术后糖尿病患者心脏并发症的出现。糖尿病患者本身心血管已经发生病变，手术前可能已经存在一定程度的炎症或心肌细胞损伤。另外，由于糖尿病患者血液中含糖量较正常人高，细胞膜脂过氧化指标MDA的表达水平也相应升高。DEX还可以通过降低体内TNF-α、IL-6及MDA表达水平，抑制心肌细胞膜脂过氧化反应，降低ILs诱导的机体免疫炎性反应，减少心肌细胞氧化坏死数量，从而有效降低心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的发生。骨科下肢手术应用止血带，可以引起止血带性远隔性损伤；围术期DEX的应用能有效减少心肌缺血再灌注损伤，保护心肌细胞。

1Fuso L，Pitocco D，Condoluci C，etal.Decline of the lung function and quality of glycemic control in type 2 diabetes mellitus〔J〕.Eur J Intern Med，2014；10(3)：2051-3.

2Delbridge LM，Benson VL，Ritchie RH，etal.Diabetic cardiomyopathy：the case for a role of fructose in disease etiology〔J〕.Diabetes，2016；65(12)：3521-8.

3Reinstadler SJ，Stiermaier T，Eitel C，etal.Antecedent hypertension and myocardial injury in patients with reperfused ST-elevation myocardial infarction〔J〕.J Cardiovasc Magn Reson，2016；18(1)：80.

4孙 洋，赵 红.糖尿病冠状动脉硬化性心脏病中心肌损伤与氧化应激的关系〔J〕.中国循环杂志，2014；29(11)：952-4.

5Arslan M，Comu FM，Kip G，etal.Effect of dexmedetomidine on erythrocyte deformability during ischaemia-reperfusion injury of heart in diabetic rats〔J〕.Bratisl Lek Listy，2014；115(8)：494-7.

6Kip G，Celik A，Bilge M，etal.Dexmedetomidine protects from post-myocardial ischaemia reperfusion lung damage in diabetic rats〔J〕.Libyan J Med，2015；10：27828.

7张 维，张 辉，王 华，等.远隔缺血预处理联合不同麻醉方式对缺血-再灌注心肌损伤影响的Meta分析〔J〕.临床麻醉学杂志，2015；31(10)：1014-9.

8方颖慧.糖尿病心肌对常规保护措施抵抗机制的研究进展〔J〕.中国体外循环杂志，2013；11(2)：125-8.

9徐 旭，李志伟，郭雅琼，等.重症颅脑损伤后TNF-α及IL-6在急性心肌功能损害中的作用〔J〕.重庆医学.2015；44(6)：567-8.

10Zhang G，Sun Y，Wang Y，etal.Local administration of lactic acid and a low dose of the free radical scavenger，edaravone，alleviates myocardial reperfusion injury in rats〔J〕.J Cardiovasc Pharmacol,2013；62(4)：369-78.

11Benda NM，Eijsvogels TM，van Dijk AP，etal.Changes in BNP and cardiac troponin I after high-intensity interval and endurance exercise in heart failure patients and healthy controls〔J〕.Int J Cardiol，2015；184C：426-7.

12Hösch O，Ngyuen TT，Lauerer P，etal.BNP and haematological parameters are markers of severity of Ebstein′s anomaly：correlation with CMR and cardiopulmonary exercise testing〔J〕.Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2015；16(6)：670-5.

13Miyazaki Y，Kaikita K，Endo M，etal.C/EBP homologous protein deficiency attenuates myocardial reperfusion injury by inhaibiting myocardial apoptosis and inflammation〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2011；31(5)：1124-32.

14吕慧敏，张 化，李新峰，等.心脏手术中右美托咪定对患者心肌损伤标志物及术后认知功能的影响〔J〕.中华实验外科杂志，2016；33(6)：1664-7.

15王 鹏.右美托咪定预处理对止血带性心肌损伤的保护作用〔J〕.天津医科大学学报，2016；22(1)：64-5.

R614

A

1005-9202(2017)24-6134-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.056

河北省卫计委课题计划(20160698)

1 吉林省肿瘤医院腹部肿瘤二科

严京哲(1976-)，男，硕士，副主任医师，主要从事消化道肿瘤微创治疗研究。

王 莉(1979-)，女，副主任医师，主要从事老年麻醉研究。

〔2017-01-16修回〕

(编辑 徐 杰)