不同剂量罗哌卡因联合利多卡因腰硬联合麻醉对老年骨科患者细胞免疫功能及血流动力学的影响

王登峰 胡 颖 华 俊 杨照耀 陈利春 刘 栋 (苏州市第七人民医院骨科，江苏 苏州 215151)

不同剂量罗哌卡因联合利多卡因腰硬联合麻醉对老年骨科患者细胞免疫功能及血流动力学的影响

王登峰 胡 颖 华 俊 杨照耀 陈利春 刘 栋 (苏州市第七人民医院骨科，江苏 苏州 215151)

目的探讨不同剂量罗哌卡因联合利多卡因腰硬联合麻醉对老年骨科患者细胞免疫功能及血流动力学的影响。方法选取老年骨科患者86例，采用随机数字表法分为两组，43例患者实施0.50%罗哌卡因(剂量10 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬联合麻醉为对照组，43例患者实施0.75%罗哌卡因(剂量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬联合麻醉为观察组，比较两组不同时点细胞免疫功能及血流动力学指标的改变情况、感觉阻滞效果、运动阻滞效果和不良反应情况。结果两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、自然杀伤(NK)细胞数量在T1时显著降低，在T3时降至最低点，在T4时明显升高。观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞数量在T1、T2、T3、T4时均明显高于对照组。两组心率、平均动脉压在Ta时显著降低，在Tc时降至最低点，在Td时恢复正常。两组中心静脉压在Ta时显著升高，在Tc时升至最高点，在Td时恢复正常。观察组心率、平均动脉压在Ta、Tb、Tc时均明显高于对照组，中心静脉压在Ta、Tb、Tc时均明显低于对照组。观察组感觉阻滞起效时间、最高平面出现时间、运动阻滞起效时间均明显早于对照组，观察组最高平面维持时间、运动阻滞维持时间均明显长于对照组，观察组改良Bromage评分明显高于对照组，观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论0.75%罗哌卡因(剂量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬联合麻醉对老年骨科患者细胞免疫功能及血流动力学的影响较小，麻醉起效快且维持时间长，不良反应少且安全性高。

罗哌卡因；利多卡因；腰硬联合麻醉；骨科；细胞免疫功能；血流动力学

随着人口老龄化的发展和身体功能的减弱，老年人钙流失情况明显，跌倒损伤时容易发生骨折〔1，2〕，手术治疗是骨折的有效治疗方法〔3，4〕，而麻醉是手术的前提条件，罗哌卡因、利多卡因均是较为常用的麻醉药物〔5，6〕，手术治疗会造成患者出现不同程度的细胞免疫功能和血流动力学改变〔7，8〕。本文探讨不同剂量罗哌卡因联合利多卡因腰硬联合麻醉对老年骨科患者细胞免疫功能及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 苏州市第七人民医院2011年10月至2013年12月诊治的老年骨科患者86例，采用随机数字表法分为两组，对照组43例，男29例，女14例；年龄60～75〔平均(66.8±4.2)〕岁；体质量46～72〔平均(58.3±7.9)〕kg，观察组43例，男28例，女15例；年龄61～77〔平均(67.0±5.4)〕岁；体质量45～73〔平均(58.7±6.8)〕kg。排除患有心肺疾病、肝肾疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、精神疾病、感染性疾病、肿瘤疾病、手术禁忌证的患者。两组年龄、性别、体质量差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家属同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2方法 对照组患者实施0.50%罗哌卡因(剂量10 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬联合麻醉。观察组患者实施0.75%罗哌卡因(剂量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬联合麻醉。患者进入手术室前要先建立静脉输液通路，在15 min内给予患者输入乳酸钠林格液300～500 ml，实施腰硬联合麻醉时于L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后可使用腰穿针穿破硬脊膜，看到脑脊液流出后缓慢注入罗哌卡因和利多卡因葡萄糖混合注射液，于5 min后向患者头侧置入硬膜外导管，长度约3 cm，不要让其进入患者的血管，将其固定后要保持患者平卧，根据患者的麻醉情况，调整平面，将患者麻醉平面控制在T8，10 min后测试患者麻醉平面，如果效果不佳，可适当追加药物用量。

1.3观察指标 ①不同时点(麻醉前30 min T0、切皮后2 h T1、术后4 h T2、术后24 h T3、术后48 h T4)细胞免疫功能指标：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、自然杀伤(NK)细胞数量。②不同时点(麻醉前30 min T0、麻醉后10 min Ta、麻醉后30 min Tb、手术结束时Tc、术后2 h Td)心率、平均动脉压、中心静脉压。③感觉阻滞效果(感觉阻滞起效时间、最高平面出现时间、最高平面维持时间)、运动阻滞效果(运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间、改良Bromage评分)及不良反应情况(心动过缓、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤痛痒)。

1.4评定标准 老年骨科患者改良Bromage评分的评定标准〔9〕：①0分：患者无运动神经阻滞；②1分:患者不能抬腿;③2分:患者不能弯曲膝部;④3分:患者不能弯曲踝关节。

1.5统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组细胞免疫功能指标比较 两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞数量在T1时显著降低，在T3时降至最低点，在T4时明显升高。观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞数量在T1、T2、T3、T4时均明显高于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组血流动力学指标比较 两组心率、平均动脉压在Ta时显著降低，在Tc时降至最低点，在Td时恢复正常。两组中心静脉压在Ta时显著升高，在Tc时升至最高点，在Td时恢复正常。观察组心率、平均动脉压在Ta、Tb、Tc时均明显高于对照组，观察组中心静脉压在Ta、Tb、Tc时均明显低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表1 两组细胞免疫功能指标比较

与本组T0时比较：1)P<0.05，下表同

表2 两组血流动力学指标比较

2.3两组感觉阻滞效果比较 观察组感觉阻滞起效时间、最高平面出现时间均明显早于对照组，最高平面维持时间明显长于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组感觉阻滞效果比较

2.4两组运动阻滞效果比较 观察组运动阻滞起效时间明显早于对照组，运动阻滞维持时间明显长于对照组，改良Bromage评分明显高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组运动阻滞效果比较

2.5两组不良反应情况比较 观察组恶心呕吐1例，对照组心动过缓1例，低血压1例，呼吸抑制1例，恶心呕吐2例，皮肤痛痒1例。观察组患者不良反应发生率(2.3%)明显低于对照组(14.0%，χ2=3.888,P=0.049)。

3 讨 论

老年人是骨科疾病的高发人群〔10，11〕，由于身体功能状况较差，钙流失比较明显，发生骨折后难以自愈，会明显影响到患者的正常生活，大幅降低患者的生活质量。手术治疗是老年骨折的常用方法〔12，13〕，可明显改善患者骨折部位的生理功能，显著提高患者的日常生活能力，进而提高患者的生活质量，临床意义重大。麻醉是手术的前提条件，不同的麻醉药物取得的麻醉效果是不同的，目前较为常用的麻醉药物为罗哌卡因和利多卡因〔14，15〕。

罗哌卡因是单一对映结构体(S形)长效酰胺类局麻药，其作用机制与其他局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导而发挥作用。罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药物，具有起效快、作用时间长的特点。罗哌卡因对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，浓度为0.20%对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用；0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用。罗哌卡因对中枢神经系统有抑制和兴奋双相作用。血药浓度过高时可出现中枢神经系统中毒症状。罗哌卡因对心血管系统具有毒性作用。血药浓度过高时可抑制心脏传导和心肌收缩力。因而使用罗哌卡因时，一定要根据患者的具体情况，有效调整药物用量，以减少不良反应的发生。

利多卡因是医用临床常用的局部麻药，是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常药物，是急性心肌梗死的室性期前收缩，室性心动过速及心室颤动的首选药。利多卡因为酰胺类局麻药。血液吸收后或静脉给药，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且可无先驱的兴奋，血药浓度较低时，出现镇痛和思睡、痛阈提高；随着剂量加大，作用或毒性增强，亚中毒血药浓度时有抗惊厥作用。在低剂量时，可促进心肌细胞内K+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心律失常作用；在治疗剂量时，对心肌细胞的电活动、房室传导和心肌的收缩无明显影响；血药浓度进一步升高，可引起心脏传导速度减慢，房室传导阻滞，抑制心肌收缩力和使心排血量下降。利多卡因的局麻效能与持续时间均较强，但毒性也较大。在肝内代谢的去乙基代谢产物(单乙基甘氨酰胺二甲苯)，仍具有局麻性能，毒性加大，再经酰胺酶进一步降解随尿排出。因而使用利多卡因时，一定要掌握好药物的用量。

罗哌卡因与利多卡因的不同配伍也会产生不同的麻醉效果，作用于机体后，在围术期会对患者的细胞免疫功能和血流动力学指标造成明显的影响〔16，17〕。血流动力学指标是真实反映机体应激状况的有效评价指标，较为常用的血流动力学指标为心率、平均动脉压、中心静脉压，其中心率与平均动脉压最为常用，手术过程中，需要更换患者的体位，对不同部位血管的受压程度也是不同的，还有可能造成中心静脉的血液回流发生改变，使得中心静脉压发生改变。有效监测血流动力学指标的改变情况可为患者的手术治疗提供可靠保证，出现问题可及时处理，有助于改善患者的预后。

T细胞受到抗原刺激后，分化、增殖、转化为致敏T细胞，当相同抗原再次进入机体，致敏T细胞对抗原的直接杀伤作用及致敏T细胞所释放的淋巴因子的协同杀伤作用，统称为细胞免疫。较为常见的细胞免疫功能指标为CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞数量，其中CD3+是T细胞识别抗原的主要识别单位，主要用于标记胸腺细胞、T淋巴细胞及T细胞淋巴瘤。CD4+是人体免疫系统中的一种重要免疫细胞，主要表达于辅助T(Th)细胞，与主要组织相溶性复合体(MHC)Ⅱ类分子的非多肽区结合，参与Th细胞识别抗原的信号转导。CD4+/CD8+的比值是免疫调节的一项指标，异常表达表明细胞免疫功能紊乱。NK细胞对靶细胞杀伤时既不需特异性抗体参加，也不需抗原预先致敏。主要存在于外周血、脾脏和骨髓中，淋巴结中含量极少，胸腺中没有发现，因而认为NK细胞来源于骨髓。其免疫活性比K细胞、T细胞要小得多，但T细胞获得杀伤能力大约需10 d左右的致敏时间，K细胞的杀伤作用又必须有IgG的特异性抗体的参与，而NK细胞却能立即发挥非特异性杀伤靶细胞的作用。本文结果显示，0.75%罗哌卡因(剂量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬联合麻醉对老年骨科患者细胞免疫功能及血流动力学的影响较小，麻醉起效快且维持时间长，不良反应少且安全性高。

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R614.2+4

A

1005-9202(2017)24-6142-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.059

苏州市“科教兴卫”青年科技项目(KJXW2014062)

王登峰(1980-)，男，主治医师，主要从事临床骨科研究。

〔2016-11-10修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)