电视胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗重症肌无力伴胸腺瘤的疗效及对生活质量的影响

葛 威 于在诚 蒋梦龙 司盼盼 康宁宁 (安徽医科大学第一附属医院胸外科，安徽 合肥 230000)

电视胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗重症肌无力伴胸腺瘤的疗效及对生活质量的影响

葛 威 于在诚 蒋梦龙 司盼盼 康宁宁 (安徽医科大学第一附属医院胸外科，安徽 合肥 230000)

目的探讨电视胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗重症肌无力(MG)伴胸腺瘤的疗效及对生活质量的影响。方法选择95例MG伴胸腺瘤患者，按随机数字表法分为两组。治疗组47例行电视胸腔镜下胸腺扩大切除术，对照组48例行经胸腔胸腺扩大切除术，两组均切除胸腺和清扫前纵膈脂肪组织。比较两组术中出血量、手术切口长度、手术时间、术后胸腔引流时间、重症监护室(ICU)监护时间、术后住院时间及围术期并发症发生率。术后1年采用欧洲癌症研究和治疗组织的生活质量问卷(EORTC-QLQ)评估患者生活质量。结果治疗组手术切口长度显著短于对照组，术后胸腔引流时间、术中出血量、术后住院时间和ICU监护时间显著少于对照组(P<0.05)。治疗组围术期未观察到并发症发生，明显低于对照组的10.42%(P<0.05)。两组术后1年EORTC-QLQ 各项评分均显著高于术前1 d(P<0.05)，但两组比较无统计学差异(P>0.05)。结论电视胸腔镜下胸腺扩大切除术具有创口小、出血量少、术后恢复快、围术期并发症发生率低及改善术后患者生活质量等优点，可应用于MG伴胸腺瘤的治疗。

电视胸腔镜手术；胸腔扩大切除；重症肌无力；胸腺瘤；生存质量

胸腺的病理性改变通常被认为是重症肌无力(MG)的关键性病因。MG伴胸腺瘤的首选治疗方法是扩大胸腺切除术〔1,2〕。传统的经胸腔胸腺扩大切除术具有疗效确切，临床应用经验丰富等优点，但也具有手术创口大、术后免疫力低、恢复时间长、并发症发生率高等缺点。电视胸腔镜手术作为一种辅助性的手术手段具有微创、术后恢复快等优点，但其在MG伴随胸腺瘤的治疗中还存在一些争议。本文旨在比较电视胸腔镜下胸腺扩大切除术和经胸骨胸腺扩大切除术治疗MG伴胸腺瘤的疗效及对生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年8月至2015年8月安徽医科大学第一附属医院收治的95例MG伴胸腺瘤患者，其中男54例，女41例。纳入标准：(1)年龄>16周岁；(2)临床表现有骨骼肌易疲劳，包括咽喉肌和(或)延髓肌，且症状有波动性，具有晨轻暮重的特点；(3)给予重复性的低频(3～5 Hz)神经电刺激时衰减可达甚至超过总体的10%；(4)对乙酰胆碱酯酶抑制剂敏感；(5)术前胸部CT检查及术后组织病理学确诊合并胸腺瘤。排除标准：(1)语言沟通障碍者；(2)无法独立完成生活质量问卷调查者；(3)依从性差。按随机数字法分为两组，治疗组47例，男26例，女21例；年龄16～61〔平均(30.28±13.45)〕岁。根据世界卫生组织(WHO)(2004)组织学分型标准分为A型9例，AB型12例，B型26例；根据Masaoka分期标准〔3〕分为Ⅰ型20例，Ⅱa 型11例，Ⅱb 型10例，Ⅲ型6例。对照组48例，男28例，女20例；年龄18～65〔平均(33.14±12.72)〕岁。根据WHO(2004)组织学分型标准〔6〕分为A型8例，AB型15例，B型25例；根据Masaoka分期标准分为Ⅰ型23例，Ⅱa 型9例，Ⅱb 型11例，Ⅲ型5例。两组年龄、性别、组织学分型及Masaoka分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理会批准，患者及家属知情同意。

1.2手术方法

1.2.1治疗组 按手术规范操作行电视胸腔镜下胸腺扩大切除术。术前对患者使用双腔气管插管法，进行全身麻醉，帮助患者呈30°侧仰卧位，其中4例纵隔肿物偏左侧需要经左胸入路，其余43例均采用经右胸入路的方式。术前预先布置观察孔及穿刺孔位置，于腋中线第5肋间作为胸腔镜观察孔位，主操作孔选择患者的腋前线第3或第4肋间做切口(3 cm)，辅助操作孔选择患者的腋前线第6肋间做切口，长约1.5 cm。然后在观察孔放入30°胸腔镜进行探查，于操作孔置入手术器械。按照胸腺扩大切除术原则，手术医生使用电凝钩，游离方向：沿着膈神经前从胸腺下极处，游离胸腺和前纵隔脂肪组织的方向：沿由心包表面向上下及对侧。游离至胸腺上极时，此时注意保护好患者的胸廓内静脉汇入上腔静脉处。对胸腺进行牵拉时应十分小心，将胸腺上极背面的左、右头臂静脉及汇入头臂静脉的胸腺静脉显露，使用超声刀将其切断。最后向下牵引，采用钝性分离法将胸腺上极拉出，把整个胸腺及前纵隔脂肪组织切除，放置引导管，逐层关胸，手术结束。

1.2.2对照组 按手术规范操作行传统的经胸腔胸腺扩大切除术。术前采用支气管静脉复合法行全身麻醉，取仰卧位，双臂束于身旁或稍远离躯体。将患者皮肤切开，根据手术需要部分或全部切开胸骨，对患者的胸腺情况进行观察。切开纵隔胸膜，使用钳夹把胸腺夹起来，分离胸腺，当发现胸腺后方的头臂静脉暴露后将胸腺上极剖出。直到把胸腺完整的进行切除后，再对前纵隔脂肪组织进行清扫。完善止血后放置引导管，逐层关胸，手术结束。

1.3观察指标 比较两组术中出血量、手术切口长度、手术时间、术后胸腔引流时间及重症监护室(ICU)监护时间、术后住院时间等。观察两组围术期是否出现肌无力危相，若出现时及时给予正确干预并记录，并统计术后围术期并发症发生率。

1.4生活质量评价 术前、术后1年采用欧洲癌症研究和治疗组织的生活质量问卷(EORTC-QLQ)〔5〕评价患者的生活质量，评分分为6项(躯体功能、情绪功能、社会功能、角色功能、认知功能、总生活质量)，每项评分以100分为满分，得分越高表示患者的生活质量越好。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1疗效评价 与对照组相比，治疗组术中出血量显著减少，手术切口长度、术后胸腔引流时间、术后住院时间和ICU监护时间均显著缩短(P<0.05)。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组疗效指标比较

2.2两组围术期并发症发生率比较 治疗组围术期均未出现肌无力危象，对照组出现5例(10.42%)，两组于围术期均未出现大出血、死亡等严重不良事件。治疗组并发症发生率明显低于对照组(χ2=5.168，P=0.023)。

2.3两组生活质量比较 两组术前1 d躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能、总生活质量评分比较均无统计学差异(P>0.05)；两组术后1年均显著高于术前1 d(P<0.05)，但两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后两组生活质量评分比较分)

与术前1 d比较:1)P<0.05

3 讨 论

近年来MG的发病率为每100万例中有4～11例，其发病率逐年上升，已引起广泛的临床关注〔6〕。造成MG的原因可分为两大类：一是先天遗传性，与自身免疫无关，极为少见；二是自身免疫性疾病，最为常见。胸腺扩大切除术对各种类型MG患者的疗效已经得到了普遍认可〔7〕。传统的经胸腔胸腺扩大切除术具有切除彻底的优点，但是手术中带来较大的创口造成患者呼吸及循环系统功能紊乱，打破患者内环境稳态，造成肺部感染、心律失常或心功能不全等围术期并发症。随着胸腔镜技术发展，使得减小胸腺扩大切除术的创口和术后并发症成为可能。电视胸腔镜下胸腺扩大切除术对于MG不伴胸腺瘤的患者疗效确切〔8〕，而对于伴有胸腺瘤的患者手术可行性、疗效及术后患者生活质量等方面仍存有争议。

本研究结果说明，电视胸腔镜下胸腔扩大切除术具有出血量小、术后恢复快及围术期并发症发生率低等优点。其原因可能是由于电视胸腔镜下的视觉放大作用使得手术路径清晰，手术创口小，更加有利于患者的术后恢复，且对患者免疫功能损伤较小，降低了围术期并发症的发生率。两组手术时间无明显差异，说明传统的开胸手术在切除后的缝合较为复杂，而VAST则在切除前的胸腔镜探查需要花费较多时间。

EORTC-QLQ既往曾被用于评价胸腺切除后MG患者的生活质量，其准确性、稳定性和有效性均较为理想〔9〕。本研究结果说明两种手术方法均可改善MG伴胸腺瘤患者的生活质量，术后1年改善程度无明显差异，其原因可能是电视胸腔镜下胸腔脂肪轮廓清晰，切除彻底，患者术后1年生活质量改善程度不逊于传统的经胸骨胸腺扩大切除术。

1张 捷,李双玲,王东信,等.重症肌无力伴胸腺瘤患者术后发生肌无力危象的危险因素分析〔J〕.实用医学杂志,2013;29(1):50-2.

2王 卫.胸腺瘤相关重症肌无力发病的免疫学机制研究进展〔J〕.解放军医学杂志,2013;38(7):606-10.

3王晓娣,孔杰俊.胸腺上皮肿瘤MSCT分期及Masaoka临床分期的相关性分析〔J〕.医学影像学杂志,2016;26(9):1609-11.

4岳 杰,谷志涛,于振涛,等.术前病理学诊断在胸腺肿瘤诊疗中的应用〔J〕.中国肺癌杂志,2016;19(7):437-44.

5Yuan ZY,Cheng GY,Sun KL,etal.Comparative study of video-assisted thoracic surgery versus open thymectomy for thymoma in one single center〔J〕.J Thorac Dis,2014;6(6):726-33.

6张 捷,王东信.影响重症肌无力伴胸腺瘤患者手术预后的因素分析〔J〕.实用医学杂志,2013;29(9):1442-4.

7张习文,郑 锴,张 鹏,等.胸腺瘤合并重症肌无力患者外周血Th17/Treg变化及其与IL-6相关性〔J〕.实用医学杂志,2014;30(20):3291-3.

8宋 阳,伍 宁,陈 刚,等.电视胸腔镜与经胸骨手术治疗重症肌无力伴胸腺瘤的临床对比研究〔J〕.中国临床神经科学,2016;24(2):179-85.

9Nakagiri T,Inoue M,Shintani Y,etal.Improved procedures and comparative results for video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis〔J〕.Surg Endosc,2015;29(9):2859-65.

R73

A

1005-9202(2017)24-6147-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.061

于在诚(1957-)，男，主任医师，主要从事食管癌外科治疗研究。

葛 威(1983-)，男，主治医师，主要从事食管癌外科治疗研究。

〔2017-03-16修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)