小潮气量间歇正压通气对老年妇科恶性肿瘤患者机体炎症因子及氧供需平衡的影响

胡松权 张 冰 彭永保 程良道 邓爱琴 黄 迪 吴开恩

(江西省妇幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006)

小潮气量间歇正压通气对老年妇科恶性肿瘤患者机体炎症因子及氧供需平衡的影响

胡松权 张 冰 彭永保 程良道 邓爱琴 黄 迪 吴开恩

(江西省妇幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006)

目的探讨小潮气量间歇正压通气(LTV-IPPV)对老年妇科恶性肿瘤患者机体炎症因子及氧供需平衡的影响。方法选取接受宫颈癌腹腔镜根治术患者105例，根据随机数字表法分成A、B、C 3组各35例。术中麻醉过程中，在气管插管后实施间歇正压通气，其中A组潮气量为6 ml/kg，B组为10 ml/kg，C组为12 ml/kg。对比各组机体的炎症因子水平、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血红蛋白(Hb)水平及氧代谢指标水平。结果通气60 min(T1)时B、C两组白细胞介素(IL)-8及肿瘤坏死因子(TNF)-α及C组IL-10水平均显著高于A组，拔管15 min后(T2)时B、C两组IL-8、IL-10及TNF-α水平均显著高于A组(均P<0.05)。各组麻醉诱导前(T0)、T1、T2时MAP、HR及Hb水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。各组T1、T2时混合静脉的血氧饱和度(SvO2)水平较T0时明显升高，氧摄取率(ERO2)水平较T0时明显降低(均P<0.05)。结论LTV-IPPV能够较好地降低老年妇科恶性肿瘤患者机体内的炎症因子水平，且不会影响机体的氧供需平衡。

小潮气量间歇正压通气；恶性肿瘤；炎症因子；氧供需平衡

机械通气能够为重症患者及全麻手术患者提供必要的呼吸支持，但使用不当会引起肺损伤及通气换气功能障碍等相关并发症〔1〕。以往临床正压通气常选择大潮气量及低呼吸频率方式，但是发生机械通气型肺损伤(VILI)的概率较大。潮气量过高会造成通气过度，进而引发气压伤及循环系统紊乱〔2〕。同时，VILI的发病与炎性细胞因子等关系密切，因此，调整机械通气模式，确保患者供氧需求并降低其对肺造成的损伤，减小炎症因子产生的不良影响是当前研究工作的重点。有报道指出，小潮气量间歇正压通气(LTV-IPPV)既能够满足患者通气需要又可以降低VILI发生率〔3〕。本文旨在研究LTV-IPPV对老年妇科恶性肿瘤患者机体炎症因子及氧供需平衡的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年1月至2017年1月在江西省妇幼保健院接受宫颈癌腹腔镜根治术患者105例，纳入标准：(1)经病理组织学确诊为宫颈癌；(2)有手术指征；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；(5)年龄≥60岁。排除标准：(1)有心、肺等脏器疾病史者；(2)有发热症状者；(3)有吸烟史者；(4)有其他种类的恶性肿瘤者；(5)有血液疾病者。根据随机数字表法分成A、B、C 3组各35例。其中A组年龄60～73〔平均(66.21±6.12)〕岁，体重40～53〔平均(46.38±6.21)〕kg。B组年龄61～72〔平均(67.87±5.41)〕岁，体重41～52〔平均(46.41±5.19)〕kg。C组年龄60～72〔平均(65.94±5.30)〕岁，体重41～53〔平均(47.01±5.89)〕kg。各组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。患者均知情并同意，且经医院伦理委员会批准。

1.2研究方法 各组在进入手术室后需开放静脉，并连接好监护仪以监测患者的血压、心率(HR)及脉搏氧饱和度。麻醉机为Datex-Ohmeda，监护仪为飞利浦MP20型。在局麻下实施桡动脉及右颈内静脉的置管，而后监测有创动脉压及中心静脉压，使中心静脉置管到右心室。待患者面罩吸入纯氧3 min后实施麻醉诱导，药物组成为0.05 mg/kg咪达唑仑、5 μg/kg芬太尼、0.12 mg/kg维库溴铵及1.5 mg/kg丙泊酚。持续性静脉输注丙泊酚及瑞芬太尼以维持麻醉，并在术中间断性追加维库溴铵以维持其肌肉松弛。在气管插管后实施间歇正压通气，其中A组潮气量为6 ml/kg，B组为10 ml/kg，C组为12 ml/kg。调节其呼吸频率确保呼气末二氧化碳分压保持(35±5)mmHg水平。手术中需按照出血量、尿量及患者的血流动力学情况静脉输注乳酸钠林格氏液及6%的羟乙基淀粉液，其中晶胶比为2∶1，对出血较多的患者需输注去白红细胞悬液以维持血红蛋白(Hb)超过90 g/L，并保持术中的血流动力学处于稳定状态。

1.3观察指标 各组分别在麻醉诱导前(T0)、通气60 min后(T1)及拔管15 min后(T2)采集动脉血及混合静脉血各2 ml，对平均动脉压(MAP)、HR、动脉血氧饱和度(SaO2)、混合静脉的血氧饱和度(SvO2)及Hb、乳酸(Lac)水平进行测定。并计算动脉血氧含量(CaO2)、混合静脉的血氧含量(CvO2)及氧摄取率(ERO2)。另在T0、T1、T2时各抽取患者的静脉血约3 ml放在试管内，3 000 r/min离心15 min后，提取上层血清，存放在-70℃冰箱内，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测T0、T1、T2时血清白细胞介素(IL)-8、(IL)-10及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。试剂盒均购自北京达科为生物公司，操作按说明书进行。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析。

2 结 果

2.1各组机体炎症因子水平比较 3组各时间点IL-8、IL-10及TNF-α水平整体比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。各组T0时差异均无统计学意义(均P>0.05)。T1时B、C两组IL-8、TNF-α及C组IL-10水平均显著高于A组，T2时B、C两组IL-8、IL-10及TNF-α水平均显著高于A组(均P<0.05)。B、C两组T0、T1、T2时差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2各组MAP、HR及Hb水平比较 3组各时间点MAP、HR及Hb水平整体比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。各组

表1 各组机体炎症因子水平比较

与A组同时间点比较：1)P<0.05

T0、T1、T2时MAP、HR及Hb水平，组间两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3各组氧代谢指标水平比较 3组各时间点SvO2、ERO2水平整体比较差异有统计学意义(均P<0.05)。各组T1、T2时SvO2水平较T0时明显升高，ERO2水平较T0时明显降低(均P<0.05)。3组T0、T1、T2时SvO2、ERO2、SaO2、CaO2、CvO2及Lac水平组间两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表2 各组MAP、HR及Hb水平比较

表3 各组氧代谢指标水平比较

与同组T0时比较：1)P<0.05

3 讨 论

肿瘤患者在手术治疗过程中通常会给予正压通气，且以往主要选择大潮气量及低呼吸频率的通气模式，虽然能够较好地维持血气水平，但也存在着可能减少患者的心输出量，导致低血压及VILI等情况〔4〕。小潮气量通气属于肺保护性通气策略的一种，其潮气量通常为6～8 ml/kg，较常规潮气量的10～15 ml/kg更低，已被广泛用于急性肺损伤或感染型休克等手术中〔5〕。由于老年妇科恶性肿瘤患者的机体脏器功能存在不同程度的功能减退，选择合适的通气措施有利于预后〔6〕。

本研究结果提示，LTV-IPPV通气模式能够较好地降低患者机体内的炎症水平，符合彭永保等〔7〕的报道结果，可能是因为LTV-IPPV应用的小潮气量通气措施减轻了患者的肺损伤，并调节了肺局部位置“氧化-抗氧化”失衡的状态，减少了有关细胞的凋亡。其中TNF-α属于一类促炎性细胞因子，对于急性肺损伤具有较好的反馈作用。聂晓枫等〔8〕报道，大量TNF-α的产生能够损伤到肺血管的内皮细胞，并激活机体内的多形核白细胞，进而损害了肺表面的活性物质。IL-8可在机体受到感染等刺激后由巨噬细胞和中性粒细胞等细胞生成，并可对中性粒细胞产生激活作用，对于气道炎症具有较好的介导作用。IL-10属于机体中重要的抗感染因子，能够对吞噬细胞自身的致炎反应产生抑制，并降低淋巴细胞及中性粒细胞于肺组织中的浸润。本研究结果提示了不同潮气量的通气措施对患者血流动力学及Hb无明显影响。主要原因可能是各组应用不同潮气量的通气措施是对患者造成的肺损伤程度不同，因此不会明显干扰其血流动力学及Hb等指标的水平〔9〕。SvO2、ERO2及Lac均可从整体上反馈机体的氧供与氧耗之间的平衡，SaO2、CaO2及CvO2均是反映氧代谢的重要指标，本研究结果提示，LTV-IPPV通气模式不会影响患者机体中的氧供需平衡。分析原因主要是LTV-IPPV可使患者肺内通气的血流比值较为协调，且肺中的无效腔和分流率也更小，获得的通气效果较佳。事实上6～8 ml/kg小潮气量通气即可满足手术过程中的通气需求，单纯地增大潮气量无法改善由麻醉导致的通气障碍〔10〕。但在全麻镇静后，患者的意识消失和肌肉松弛，麻醉药物产生的抑制作用导致机体代谢率随之下降，并使氧耗降低，因此各组麻醉之后的SvO2水平升高，而ERO2水平下降，这与廖俊锋等〔11〕的报道结果类似。总之LTV-IPPV能够较好地降低老年妇科恶性肿瘤患者机体内的炎症因子水平，且不会影响机体的氧供需平衡。

1Wrobel JP,Thompson BR,Stuart-Andrews CR,etal.Intermittent positive pressure ventilation increases diastolic pulmonary arterial pressure in advanced COPD〔J〕.Heart Lung,2015;44(1):50-6.

2任 铭,张望平,祝胜美,等.低潮气量反比通气联合PEEP对单肺通气患者肺功能的影响〔J〕.浙江医学,2017;39(3):200-3.

3张 骞,邹锦珍,苏琼英,等.小潮气量机械通气治疗外伤性急性呼吸窘迫综合征临床效果〔J〕.临床医学,2017;37(5):39-40.

4李廷坤,李长生,吕帅国,等.小潮气量快频率双肺通气辅以二氧化碳气胸用于胸腔镜食管癌根治术患者气道管理的效果〔J〕.中华麻醉学杂志,2017;37(1):96-9.

5胡 一,张道珍.小潮气量加呼气末正压通气对腹腔镜下胆总管囊肿根治术患儿呼吸功能的影响〔J〕.临床小儿外科杂志,2016;15(4):404-7.

6岳梅枝.呼吸机肺保护性通气与序贯通气治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效比较〔J〕.医学综述,2014;20(16):3043-5.

7彭永保,张 冰,周 群,等.小潮气量间歇正压通气对妇科恶性肿瘤患者氧供需平衡的影响〔J〕.广东医学,2015;36(2):263-5.

8聂晓枫,王增利.小潮气量结合低水平呼气末气道正压在软镜肾脏碎石中的应用〔J〕.河北医学,2017;23(2):240-3.

9李冶秋,赵正兰,李琴芳,等.小潮气量联合低水平呼吸末正压通气用于老年患者腹腔镜手术的术中和术后情况评估〔J〕.海南医学院学报,2016；22(1):51-4,58.

10彭晓慧,顾尔伟,郑立山,等.小潮气量肺保护性通气对老年合并肺功能不全胃肠手术患者术后转归的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2017;33(4):364-8.

11廖俊锋,黄晓霞,袁海军,等.小潮气量联合低水平呼吸末正压通气对丙泊酚麻醉下老年腹腔镜胃癌根治术患者术后认知功能的影响〔J〕.中国内镜杂志,2015;21(3):268-71.

R73

A

1005-9202(2017)24-6153-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.064

江西省自然科学基金资助项目(No.20132BAB205042)

胡松权(1977-)，男，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉学研究。

〔2017-07-15修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)