二尖瓣机械瓣膜置换同期行房颤双极射频消融术对左心功能的影响

李学军 胡选义 陈黔苏 叶 聪 (贵州医科大学附属医院心外科，贵州 贵阳 550004)

二尖瓣机械瓣膜置换同期行房颤双极射频消融术对左心功能的影响

李学军 胡选义 陈黔苏 叶 聪 (贵州医科大学附属医院心外科，贵州 贵阳 550004)

目的探讨二尖瓣机械瓣膜置换+同期双极射频消融术对左心功能的影响。方法80例采用二尖瓣机械瓣膜置换同期施行房颤双极射频消融术的患者为观察组，同期收治的仅采用二尖瓣机械瓣膜置换治疗的患者为对照组，比较两组患者手术情况、术后恢复情况及心脏功能。结果两组患者术中出血量、术后24 h胸液量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后住院时间、死亡率均无统计学差异(P>0.05)。观察组的体外循环时间、主动脉阻断时间均长于对照组(P<0.05)。观察组随访时的左室射血分数(LVEF)、左房内径(LA)大于对照组，左室短轴缩短率小于对照组(P<0.05)。观察组的术毕、1年门诊随访时的窦性心律均高于对照组，复发率低于对照组(P<0.05)。结论房颤双极射频消融术在二尖瓣机械瓣膜置换中应用是安全有效的，能提高患者术后心功能和心房纤颤的转复率，且不会影响患者的术后恢复。

二尖瓣机械瓣膜置换；房颤双极射频消融术

40%～50%的二尖瓣疾病患者术前合并心房颤动。心房颤动会降低心排出量，加重患者心悸不适，且易导致血栓形成，增加器官栓塞的风险，引起心力衰竭〔1〕。心房颤动是一种可以纠正的危险因素，但内科治疗难易转复或容易复发。射频消融术是临床治疗心房颤动的一线治疗方法，成功率明显高于传统药物疗法，而且并发症少。为了提高二尖瓣疾病合并心房颤动患者术后的窦性心律，减少血栓栓塞的发生，大部分患者需要在瓣膜置换术的同期采用手术治疗房颤。但也有研究报道，射频消融术的术后复发率可高达20%～60%〔2〕，在一定程度上限制了其使用。本研究比较二尖瓣机械瓣膜置换同期施行房颤双极射频消融术与单纯行二尖瓣机械瓣膜置换的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 80例贵州医科大学附属医院2013年7月至2014年12月收治的二尖瓣疾病合并心房颤动的患者，纳入标准：(1)均经心脏彩超及心电图确诊；(2)符合瓣膜疾病及心房颤动的诊断标准；(3)年龄≤75岁；(4)均签署知情同意书；(5)意识清楚，(6)能够配合手术；(7)均行二尖瓣机械瓣膜置换+同期双极射频消融术治疗。排除标准：(1)胸外科手术史；(2)合并有恶性肿瘤；(3)感染性疾病；(4)超声心动图提示左心房内径(LA)>60 mm；(5)机体其他重要器官严重器质性损伤；(6)冠心病；(7)妊娠及哺乳期患者；(8)术前室性心率<50次/min；左心房或左心耳血栓；(9)心包粘连严重者。男35例，女45例，年龄22～68岁，平均(42.5±12.5)岁；体重指数18.3～25.2 kg/m2，平均(21.5±3.4)kg/m2；心房颤动病史2～13年，平均(6.5±2.4)年；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ级17例，Ⅲ级45例，Ⅳ级18例。选取同期收治的80例采用二尖瓣机械瓣膜置换治疗的二尖瓣疾病合并心房颤动的患者为对照组，除手术治疗方法外，其纳入及排除标准同观察组。男32例，女48例，年龄21～70岁，平均(43.2±14.2)岁；体重指数18.5～24.8 kg/m2，平均(21.2±3.2)kg/m2。心房颤动病史1～10年，平均(6.2±2.8)年；NYHA心功能Ⅱ级15例，Ⅲ级42例，Ⅳ级23例。两组一般资料无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有患者术前给予药物调整心功能，术前23 h、2 h分别口服阿托伐他汀80 mg、40 mg。(1)观察组：行二尖瓣机械瓣膜置换+同期双极射频消融术治疗，双腔气管内插管，静脉吸入复合麻醉，胸骨正中切口，采用Stockert-S5 体外循环机，于上腔静脉呈直角或经右心耳插管，主动脉、下腔静脉插管。含HTK心脏停搏液的血液顺行灌注保护心肌，灌流量2.4～2.6 L/m2，灌注压力60～80 mmHg，每30 min重复一次。阻断升主动脉，灌停心脏，体外循环转流后，先游离左右肺静脉，行射频消融术。采用美国AtriCure公司生产的双极射频消融系统，左心房壁距离右侧肺静脉开口5～10 mm处通过控制器踏板进行消融操作，有血栓形成者在心脏停搏后电刀消融房间沟神经节，清除心脏血栓后进行。切断 Mush 韧带(防止心房颤动复发)，左房壁距左侧肺静脉开口5～10 mm处做环形消融线。同样的方法完成左右肺静脉消融环连线的消融、左、右肺静脉之间进行左心房壁上下消融。右心房仅做峡部消融，最后在左心房内部建立左肺静脉与左心耳之间的消融，连续缝闭左心耳。每条线路消融2～3次。组织厚薄适宜、连线长短适当、两侧前后移位，视其透壁满意为度〔3〕。消融过程中注意避免损伤冠状动脉分支，消融结束时系统自控透壁会进行提示。消融手术结束后行瓣膜置换手术，根据患者的病情进行三尖瓣成形术或左房折叠术。心脏复跳后将体外循环拆除，常规放置心外膜临床起搏器，监测患者心率和心律变化，当心率<70次/min时给予临时起搏。术后即微泵输入胺碘酮维持至患者清醒拔除气管插管，维持剂量为610 μg·kg-1·min-1，之后口服胺碘酮200 mg/次、3次/d；连续服用7 d后，改为200 mg/次、2次/d；连续服用7 d后，改为200 mg/次、1次/d；连续服用至3个月。按瓣膜置换术常规要求抗凝(口服华法林)，除胺碘酮治疗以外，术后持续服用阿托伐他汀1个月，剂量为40 mg/d。(2)对照组：仅采用二尖瓣机械瓣膜置换治疗，术后处理方法同观察组。

1.3观察指标 (1)手术情况及术后恢复情况：术中出血量、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后24 h胸液量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后住院时间、死亡率。(2)心脏彩超指标：所有患者于术前及术后6个月进行二维及彩色多普勒超声检查，采用多功能超声诊断仪，仪器探头频率为1～5 MHz。在进行检查时，受检者取平卧位或左侧卧位，首先进行二维超声检查，记录左室射血分数(LVEF)、LA，左室短轴缩短率。左室短轴缩短率=(舒张末期左室内径-收缩末期左室内径)/舒张末期左室内径×100%。(3)转复为窦性心律的情况：两组均随访6～18个月，平均(12.4±4.5)个月。记录两组术毕及1年随访时的窦性心律情况。(4)晚期死亡率和血栓栓塞事件。

1.4统计学处理 采用SPSS15.0软件，计量资料采用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术情况及术后恢复情况比较 两组术中出血量、术后24 h胸液量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后住院时间、死亡率均无统计学差异(P>0.05)。观察组体外循环时间、主动脉阻断时间均显著长于对照组(P<0.05)。见表1。对照组死亡1例，死因为心室破裂；观察组死亡2例，1例因肺部感染、1例因心律失常。

表1 两组患者手术情况及术后恢复情况比较

2.2两组心功能比较 术后6个月时，观察组有78例(97.5%)患者获得随访，对照组有76例(95.0%)获得随访。两组患者术前的LVEF、LA、左室短轴缩短率无统计学差异(P>0.05)。观察组随访时的LVEF、左室短轴缩短率显著大于对照组，LA显著小于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者转复情况比较 术后1年，观察组有72例(90.0%)获得随访，对照组有71例(88.8%)获得随访。两组均无晚期死亡事件发生，两组血栓栓塞事件的发生率无统计学差异〔观察组2例(2.8%)，对照组3例(4.3%)，P>0.05〕。观察组的术毕、1年门诊随访时的窦性心律〔65例(81.3%)，52例(72.2%)〕均高于对照组〔24例(30.0%)，21例(29.6%)〕，复发率〔7例(11.4%)〕低于对照组〔15例(21.1%)〕(P<0.05)。

表2 两组患者随访时的心功能比较

3 讨 论

心脏瓣膜疾病的患者大多合并心房颤动，心房颤动的重要病理基础为心房结构重构，诱发因素为心房纤维化。瓣膜疾病可引起心房电重构，进而减慢了不应期的传导速度，减少了传导不应期，形成单个或成串房性早搏，从而诱发房颤〔2〕。心房颤动会显著影响患者的血流动力学及心功能，不仅增加了卒中的风险，也提高了死亡率。由于瓣膜疾病合并房颤的发病机制较为复杂，治疗起来具有一定的难度。内科治疗仅能控制心率，不能根治房颤，手术是治疗瓣膜疾病合并房颤的有效方法。以往采用经典的Cox Maze Ⅲ迷宫手术治疗，但该手术方式创伤大、操作复杂、手术时间长、术后并发多，限制了在临床上的使用。近年来，随着手术治疗技术的逐渐成熟，手术逐渐趋于微创化，但有报道显示，二尖瓣机械瓣膜置换术后很难恢复窦性心律，术后仍有80%的患者出现心律不齐〔3〕。

射频消融术通过射频电流加热和收缩心肌细胞胞流造成局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，阻断导致房颤的折返环，以达到传统手术“切和缝”的效果。射频消融术操作简单且透壁安全性高，缩短了手术时间、减少了手术并发症，是目前治疗心房纤颤的主要手段。外科技术联合射频消融技术改良了消融途径，可减少术后血栓栓塞，提高术后的窦性心律转复率。均相关报道，术后6个月时窦性心律转复率高达90%〔4〕。与单极消融的点状消融相比，双极射频消融为线性消融，为干性双夹式结构，具有智能电脑反馈系统，可明显切断各折返径路，提高射频消融的效果，且不会对食管、冠状动脉造成严重损伤〔5〕。但目前对于二尖瓣机械瓣膜置换同期射频消融治疗房颤还有争议。本研究结果显示，二尖瓣机械瓣膜置换同期行房颤双极射频消融术虽然会延长体外循环时间、主动脉阻断时间。

本研究结果还显示，同期手术有利于改善患者的心功能，与龚启华等〔6〕、邬晓臣等〔7〕的研究结果基本一致。LA是导致房颤复发的重要因素，大部分专家认为LA<50 mm是较好的选择，但近年来有研究认为，该标准可适当放宽为<65 mm〔8〕。本研究所选取病例的LA均<60 mm，结果发现同期手术组的术后复发率较低，与刘子由等〔9〕的研究结果一致。射频消融线路要完全瘢痕化，形成阻挡电传活动的可靠屏障需要3～6个月的时间，因此，为了提高手术疗效和延长窦性心律的时间，术后积极进行强心、利尿和血管活性药物治疗十分必要。近来有研究显示，强化阿托伐他汀联合胺碘酮治疗可明显减轻二尖瓣机械瓣膜置换同期射频消融治疗的炎症反应，降低复发率〔10〕。本研究也证实，术前强化阿托伐他汀治疗，术后采用胺碘酮、阿托伐他汀治疗，对于提高射频消融术的成功率具有积极意义。但本研究未纳入LA>50 mm的病例，下一步需要扩大样本量进一步研究。

1秦嘉丽，钟前进.二尖瓣置换同期房颤射频消融术后早期临床观察〔J〕.局解手术学杂志，2015；24(5)：530-2.

2周军庆，王 彬，冯卫中，等.二尖瓣置换同期行射频消融术治疗房颤术后复发的危险因素分析〔J〕.浙江创伤外科，2015；20(2)：354-6.

3修宗谊，谷天祥，喻磊值.经右胸微创二尖瓣置换同期双心房射频消融术的临床分析〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2014；21(4)：515-7.

4邬晓臣，张近宝，欧阳辉，等值.二尖瓣置换术同时行双极射频消融治疗心房纤颤〔J〕.中华实验外科杂志，2013；30(4)：820.

5陈 林，肖颖彬，陈柏成，等.瓣膜置换同期双极射频消融治疗合并心房颤动的早期疗效分析〔J〕.中国心血管病研究，2012；10(2)：141-4.

6龚启华，张大国，向道康，等.同期房颤双极射频消融对二尖瓣机械瓣膜置换术疗效的影响〔J〕.广东医学，2013；34(23)：3611-2.

7邬晓臣，张近宝，欧阳辉，等.二尖瓣置换同期行双极射频消融术治疗风湿性二尖瓣病变合并心房颤动的疗效分析〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2014；21(6)：827-9.

8Santarpino G，Rubino AS，Onorati F，etal.Atrial fibrillation ablation induces reverse remodelling and impacts cardiac function〔J〕.Minerva Cardioangiol，2011；59 (1)：17-29.

9刘子由，唐志贤，田承南， 等.二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术治疗风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤的临床效果分析〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2015；23(7)：92-4.

10曹 炜，石开虎，沙纪名，等.强化阿托伐他汀联合胺碘酮对瓣膜置换同期心房颤动射频消融术后心房颤动早期复发及炎症因子的影响〔J〕.安徽医科大学学报，2013；48(7)：814-6.

R654

A

1005-9202(2017)24-6160-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.067

李学军(1979-)，男，硕士，讲师，主要从事心脏外科研究。

〔2017-01-18修回〕

(编辑 袁左鸣)