不同剂量阿托伐他汀辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效及安全性

潘 文 王振强 高 原 任天禄 蒋世禄 (六盘水市人民医院神经外科，贵州 六盘水 553001)

不同剂量阿托伐他汀辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效及安全性

潘 文 王振强 高 原 任天禄 蒋世禄 (六盘水市人民医院神经外科，贵州 六盘水 553001)

目的探讨不同剂量的阿托伐他汀辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的疗效及用药的安全性。方法选取106例CSDH患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组58例，对照组48例，两组均给予钻孔引流术治疗，观察组在引流术基础上口服高剂量阿托伐他汀钙片40 mg，1次/d；对照组口服低剂量阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d，两组均连续治疗3个月后，比较两组的临床总有效率、日常生活能力量表(ADL)评分以及神经功能缺损评分标准(CSS)评分、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)和白细胞介素(IL)-6水平、不良反应情况及复发率。结果治疗3个月后，观察组总有效率(89.7%)显著高于对照组(72.9%)(P<0.05)。治疗前两组ADL、CSS评分无统计学差异(P>0.05)；治疗后1个月、3个月，两组ADL评分均显著升高，且观察组显著高于对照组；两组CSS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组(均P<0.05)。治疗前两组血清hs-CRP、IL-6水平比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月、3个月，两组血清hs-CRP、IL-6水平明显下降，且观察组下降幅度明显低于对照组(均P<0.05)。两组不良反应发生率比较无统计学意义(P>0.05)，对照组复发率(14.6%)明显高于观察组(3.6%，P<0.05)。结论高剂量阿托伐他汀辅助钻孔引流术能显著提高CSDH患者的临床疗效、改善日常生活能力及神经功能，复发率低且安全性良好。

阿托伐他汀；慢性硬膜下血肿；钻孔引流术

慢性硬膜下血肿(CSDH)发病率为0.05%，70岁以上老年人发病率为5.8%，发病机制尚未明确，多发于老年群体，且多数患者有外伤史〔1〕。目前，传统钻孔引流术是临床治疗CSDH最常用的手术方法，治疗效果较好〔2〕。但在治疗后仍存在血肿残留、脑膨胀欠佳、颅内积气等问题，甚至引流过度，发生积液，从而导致颅内压增高及相应症状。阿托伐他汀是一种HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，可抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶、胆固醇等肝脏的生物合成，降低胆固醇以及血浆脂蛋白水平，同时可增加低密度脂蛋白的摄取和分解代谢〔3〕。本研究探讨在采用钻孔负压密闭引流血肿的同时，配合使用不同剂量的阿托伐他汀钙片治疗CSDH的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取神经外科2015年3月至2017年4月收治的106例CSDH患者作为研究对象，纳入标准：均符合CSDH的诊断标准〔4〕，有明确的颅脑外伤史，经CT或MRI确诊，无明显占位效应，中线移位<1 cm，无脑疝风险。排除标准：6个月内严重创伤、大型手术、脑血管意外患者；合并心力衰竭、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫疾病者；存在他汀类药物用药禁忌者。根据数表法将患者分为观察组和对照组，其中观察组58例，男32例，女26例，年龄48～75〔平均(67.2±6.8)〕岁，病程0.9～2.3年，平均病程(1.8±0.6)年。对照组48例，男28例，女20例，年龄51～76.5〔平均(67.5±7.0)〕岁，病程0.8～2.1年，平均病程(1.7±0.5)年。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者在检测生命体征、对症营养支持治疗的基础上，给予钻孔引流术治疗，具体步骤如下：头部CT定位穿刺点，进行头皮局部麻醉，用直径2.5～3.0 mm克式钢针做钻头，钻透颅骨，用中心静脉导管包中穿刺针经钻孔缓慢放入血肿腔，抽出陈旧不凝血后将软管送入血肿腔，随后撤出穿刺针，将导管送入血肿腔后固定，导管远端连接三通阀，密闭状态下缓慢抽吸血肿，随后以0.9%氯化钠注射液反复冲洗血肿腔，抽出液颜色变淡时停止。结束冲洗后固定导管、连接无菌袋、定时引流冲洗。导管保留1～5 d，及时复查头部CT，观察血肿情况及复发情况。观察组予以口服阿托伐他汀钙片40 mg，1次/d(辉瑞制药有限公司；国药准字 H20051408；规格：20 mg/片)；对照组患者口服阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d 。两组患者连续治疗3个月，1～2个月痊愈者可继续服药1个月后停药；有症状加重或经影像学检查示血肿量增大者更改治疗方案。

1.2.2疗效评价及观察指标 治疗后3个月进行疗效评价，(1)按血肿消除情况评价疗效。痊愈：血肿消除≥99%；显效：血肿消除50%～99%；有效：血肿消除30%～50%；无效：血肿消除≤30%，(痊愈+显效+有效)/总例数=总有效率。(2)应用日常生活能力量表(ADL)〔5〕及神经功能缺损评分标准(CSS)〔6〕评价两组患者治疗前以及治疗后1个月、3个月的情况。其中，ADL评分涵盖14条项目，总分100分，得分越少表明功能障碍越严重。CSS涵盖8个项目，总分45分，得分越高表明神经功能损害越严重。(3)分别于治疗前及治疗后1个月、3个月测定两组患者的血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素(IL)-6的水平。患者肘静脉采血5 ml于离心管中，2 675 r/min离心10 min，分离出血清置于-80℃冰箱贮存待检。应用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 检测 hs-CRP、IL-6水平，检测仪器利用美国贝克曼库尔特AU680自动生化分析仪，相关试剂由上海岚派生物科技有限公司提供，严格按照说明书进行操作。(4)记录治疗过程中两组患者的不良反应情况及治疗后半年内的复发率。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1临床总有效率比较 治疗后3个月，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组总有效率比较〔n(%)〕

2.2治疗前后ADL、CSS评分比较 两组治疗前ADL、CSS评分比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月、3个月，两组ADL评分均显著升高，且观察组显著高于对照组；两组CSS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后ADL、CSS评分比较

与治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.3治疗前后hs-CRP、IL-6水平比较 治疗前两组血清hs-CRP、IL-6水平比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月、3个月，两组血清hs-CRP、IL-6水平明显均下降，且观察组下降幅度明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。

2.4不良反应发生率和复发率比较 两组消化道症状、血脂异常、转氨酶轻度升高及皮疹等不良反应率比较无统计学意义(P>0.05)。对照组复发率明显高于观察组(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后hs-CRP、IL-6水平比较

表4 两组不良反应发生率及复发率比较〔n(%)〕

3 讨 论

目前，国内外将老年脑血管硬化及脑萎缩认为是CSDH病理学基础，脑萎缩致使蛛网膜下腔间隙增宽，脑组织在颅腔移动度大，而硬膜和蛛网膜之间的间隙疏散，轻微头部外伤就有可能导致桥静脉出现撕裂，引发硬膜下积血，持续3 w以上的出血，周围包膜将包裹血肿形成积血〔7〕。国外一项研究显示，少量硬膜下出血一般不引起明显症状，但当出血量增至一定程度后，表现为颅内占位，出现神经功能异常〔8〕。颅内积气是 CSDH 钻孔引流术后较为常见的并发症，颅内积气的原因大致分为4 种：①手术过程中空气进入；②术中不充分排气；③术后气体引出不完全；④颅低压、脑萎缩、脑复张不良〔9〕。 目前，已有多种药物配合手术治疗CSDH。例如，地塞米松能可以明显降低 CSDH 术后血肿量。阿托伐他汀可以降低血浆脂蛋白和胆固醇水平，具有显著的调脂作用，另外还可以通过抑制血管内皮生长因子的表达达到降低炎症反应的目的。有实验证实，阿托伐他汀能有效促进血肿吸收同时降低复发率，不良反应较小，可作为CSDH钻孔引流术后有效的补充治疗〔10〕。Almenawer等〔11〕的研究表明，单行CSDH手术后的复发率在4.3%～31.0%，并且复发后再次手术存在高风险。本研究显示，观察组治疗后的复发率为3.4%较对照组的14.6%更低。

相关研究表明，颅脑外伤所造成的局部炎症反应可抑制渗漏血液重吸收〔12〕。局部的炎症反应可激活炎症因子表达，进而对血管纤维胶原进行降解，降低血管壁厚度，出现血液渗漏或血肿加重。阿托伐他汀可以促进新生血管分化成熟，能有效防止血液漏出，并且成熟新生血管对血肿也有吸收作用。周宇等〔13〕研究表明阿托伐他汀能有效降低炎症因子水平，在用药2个月后，患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平显著降低。基础实验研究显示，CSDH模型大鼠在使用阿托伐他汀治疗后炎症因子水平明显降低，同时利于血肿吸收和新生血管分化成熟〔14〕。阿托伐他汀的有效作用与给药剂量相关，与系统药物浓度无关，通常起始剂量10 mg，最大剂量可达80 mg，个体化给药剂量根据疗效而定。本研究结果显示，治疗后1个月、3个月，观察组患者ADL评分升高程度明显优于对照组，观察组CSS评分改善程度优于对照组，且血清炎症因子观察组较对照组降低更明显，可见阿托伐他汀40 mg剂量较20 mg具有明显的治疗优势。同时，观察组的不良反应与对照组相比较差异无统计学意义，说明其安全性良好。

综上所述， 阿托伐他汀40 mg日剂量辅助钻孔引流术能显著提高CSDH患者的临床疗效，改善日常生活能力及神经功能，降低复发率且安全性良好。但本研究的样本量较小、观察时间尚短，仍需大量的临床研究进一步证实。

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R65

A

1005-9202(2017)24-6162-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.068

六盘水市科技计划项目(No.52020-2016-yh07)

潘 文(1976-)，男，硕士，副主任医师，主要从事脑血管疾病和重型颅脑损伤研究。

〔2017-10-21修回〕

(编辑 袁左鸣)