不同血液净化方法对脓毒症急性肾损伤患者血流动力学及预后的影响

张丽琴 唐正文 章向成 陈万美 (南京医科大学附属淮安第一医院肾内科，江苏 淮安 3300)

不同血液净化方法对脓毒症急性肾损伤患者血流动力学及预后的影响

张丽琴 唐正文1章向成2陈万美1(南京医科大学附属淮安第一医院肾内科，江苏 淮安 223300)

目的探讨不同血液净化方法对脓毒症急性肾损伤(SAKI)患者血流动力学及预后的影响。方法选择SAKI患者136例，根据血液净化方式的不同分为观察组和对照组各68例，两组均给予常规针对性治疗，并给予血液净化治疗，观察组选择连续性肾脏替代疗法(CRRT)，对照组选择间歇性血液透析(IHD)，监测并对比两组预后指标、血流动力学指标〔心率(HR)，平均动脉压(MAP)，血氧饱和度(SaO2)〕、实验室指标(血肌酐和白蛋白)，并对比两组不同时期急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ变化值及少尿天数。结果观察组肾功能恢复率较对照组明显升高(P<0.05)。治疗后两组HR明显降低，且观察组明显低于对照组，MAP和SaO2水平均明显升高(均P<0.05)。治疗后两组APACHEⅡ评分和血肌酐水平明显降低，且观察组明显低于对照组，白蛋白水平明显高于对照组(均P<0.05)。观察组Ⅰ期患者APACHEⅡ评分变化值明显大于对照组，而少尿天数明显少于对照组(均P<0.05)。结论应用CRRT与IHD方式均可有效治疗SAKI患者，能够改善患者血流动力学及预后，但CRRT的肾功能恢复率更高，对Ⅰ期SAKI患者的预后更好。

血液净化方法；脓毒症急性肾损伤；血流动力学

脓毒症急性肾损伤(SAKI)预后较差，不及时治疗病死率可超过50%〔1〕。有报道指出，脓毒症可经多种途径引起肾损伤，但主要的作用机制是机体中过量炎性介质导致患者肾脏发生血流动力学变化，进而引起肾缺血性低灌注，致使多脏器功能损害〔2〕。血液净化方式是目前治疗SAKI的有效措施，连续性肾脏替代疗法(CRRT)及间歇性血液透析(IHD)为临床常用的血液净化方式，其中CRRT是由体外循环的血液净化措施连续而缓慢地将水和溶质进行清除的一类治疗技术，而IHD可通过血液置换及相关措施过滤机体中的毒素及多余水分，从而发挥治疗作用，但对于SAKI患者的治疗选用何种血液净化方式存在一定争议。本文拟分析CRRT及IHD对SAKI患者血流动力学及预后的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2012年8月至2017年3月在南京医科大学附属淮安第一医院接受治疗的SAKI患者136例，男76例，女60例；年龄20～67〔平均(42.68±8.33)〕岁。纳入标准：(1)符合2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准及2004年急性肾损伤RIFLE分层及诊断标准〔3〕；(2)知情同意；(3)年龄≥20岁。排除标准：(1)合并其他种类的肾脏疾病者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)合并血液疾病者；(4)病历资料缺失者。根据血液净化方式的不同分为观察组和对照组各68例，其中观察组男40例，女28例；年龄20～65〔平均(41.99±9.05)〕岁；肾损伤分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期30例，Ⅲ期10例。对照组男36例，女32例；年龄22～67岁，平均年龄(42.92±8.47)岁；肾损伤分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期32例，Ⅲ期7例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会评审批准。

1.2研究方法 两组均给予常规针对性治疗脓毒症，并给予血液净化治疗，为患者建立好血管通路，严格按照规范实施消毒及更换导管。观察组选择CRRT，行连续性静-静脉型血液滤过，其中置换液为Port配方，经稀释后输入，设置置换量为2 000～4 000 ml/h，血流量250～300 ml/min。视患者容量负荷及病情需要的情况调节净超滤量。患者接受CRRT 3～12次，总次数408次。对照组选择IHD，其中透析液内钠浓度为135～138 mmol/L，视患者血钾情况合理选取透析液的钾浓度。通过低分子肝素实施抗凝，对于严重出血倾向亦或是存在活动性出血者实施无肝素治疗。3次/w或每日透析4～5 h/次，IHD次数5～21次，透析总次数612次。

1.3观察指标 随访3个月，对比两组预后(病死率及肾功能恢复率)。分别于治疗前及治疗完成后采用PM-9000型多参数监护仪检测两组血流动力学指标：心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SaO2)。于治疗前及治疗完成后抽取患者晨间空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心15 min，分离血清后采用自动生化分析仪及自配试剂检测两组实验室指标(血肌酐和白蛋白)。比较不同时期急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ〔4〕变化值及少尿天数。APACHEⅡ评分理论总分值71分，得分越高，表示患者症状越严重。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1两组预后比较 观察组病死率〔35例(51.47%)〕与对照组〔37例(54.41%)〕比较无统计学差异(χ2=0.118,P=0.731)。观察组肾功能恢复率〔30例(44.12%)〕较对照组〔16例(23.53%)〕明显升高(χ2=6.439,P=0.011)。

2.2两组血流动力学指标比较 治疗前两组HR比较无统计学差异(P>0.05)，但观察组MAP和SaO2水平明显低于对照组(均P<0.05)。治疗后两组HR明显降低，MAP和SaO2水平明显升高，且观察组HR明显低于对照组(均P<0.05)，但两组MAP和SaO2水平无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.3两组实验室指标比较 治疗前两组APACHEⅡ评分、血肌酐及白蛋白水平相比无统计学差异(P>0.05)。治疗后观察组APACHEⅡ评分和血肌酐水平及对照组APACHEⅡ评分明显降低，且观察组APACHEⅡ评分和血肌酐水平明显低于照组，白蛋白水平明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.4两组不同肾损伤分期APACHEⅡ评分变化值及少尿天数比较 观察组Ⅰ期患者APACHEⅡ评分变化值明显大于对照组，而少尿天数明显少于对照组(均P<0.05)；两组Ⅱ期和Ⅲ期差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组血流动力学指标比较

与治疗前比较：1)P<0.05；下表同

表2 两组实验室指标比较

表3 两组不同时期APACHEⅡ评分变化及少尿天数比较

3 讨 论

脓毒症通常是由于感染源的作用而导致的一类全身性炎性反应综合征。此病造成的累及范围较广，可进一步引发急性肾损伤和多器官功能障碍综合征(MODS)等症状而严重威胁患者的生命安全〔4〕。当前关于脓毒症的发病机制尚未完全明晰，主要可能与复杂性全身炎症型网络效应、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤及宿主针对病原微生物与毒素产生的异常性反应等因素有关，也与机体的多系统和多器官的病理生理变化紧密相关。SAKI是在脓毒症病情上进一步进展而累及肾脏功能的一种疾病，据统计数据表明，合并有急性肾衰竭的脓毒症患者死亡率高达74%〔5〕。当前临床上对于SAKI的治疗主要依靠CRRT或IHD血液净化等措施进行处理，CRRT的血流动力学较为稳定，且具有较高的溶质清除率，而IHD能够增加透析时间，且超滤也比较平稳缓慢，对于低血压的预防及酸碱平衡的保持具有较好的作用。由于临床上两种血液净化方式针对SAKI的治疗并无统一共识，选择何种方式治疗SAKI患者已成为困扰临床医学工作者的研究课题之一。

本文结果符合陈玉红等〔6〕的报道结果，提示CRRT与IHD均可控制患者的病死率，但应用CRRT血液净化方式更有利于SAKI患者的肾功能恢复。主要是因为CRRT具有相对较高的毒素清除效果及针对中分子类物质的清除作用，且此种清除效果比较恒定，基本不会受到超滤量的影响，因此能够更好地促进患者的肾功能恢复。而IHD存在毒素清除高峰及低谷改变情况，致使血容量及血浆渗透压的波动较大，产生的治疗效果不及CRRT方式。同时，本文结果提示两种血液净化方式均可较好地改善患者血气指标水平，且观察组对于HR的改善效果更佳。原因主要与CRRT的优点有关，其生物相容性比较好，可补足所需有效循环的血容量水平，并能较好地维持机体内环境的稳定〔7〕。此外本文结果提示CRRT方式能够更好地改善患者的病情状态及肾功能水平。主要是因为CRRT方式能够有效改善SAKI患者机体的营养状态，还能去除炎性介质，优化组织的氧合代谢，并且能够清除在体内蓄积的代谢毒性物质，最终改善机体的症状及肾功能〔8〕。本研究结果还提示，对于Ⅰ期SAKI患者而言，实施CRRT产生的预后更佳，这也符合钱阳晶等〔9〕报道的结果。原因主要与CRRT的作用机制有关，其在SAKI患者早期时应用的效果更加明显，而随着疾病的进展，Ⅱ期和Ⅲ期患者治疗难度增大，此时应用CRRT或IHD均可获得一定的效果〔10，11〕。

1张 怡，宗 媛，牛 丹，等.NMRC-DHP联合CVVH治疗脓毒症并发急性肾功能损伤的疗效观察〔J〕.现代生物医学进展，2016；16(23)：4462-4，4483.

2李燕玲，杨 智，苏 伟，等.液体正平衡与严重脓毒症急性肾损伤患者预后的相关性〔J〕.中华急诊医学杂志，2017；26(2)：172-5.

3姚咏明，盛志勇，林洪远，等.2003年拯救脓毒症战役(SSC)会议制定的脓毒症治疗指南〔J〕.中华危重病急救医学，2006；18(11)：645-6.

4蒋 磊，张 磊，龚 睿，等.炎性体相关细胞因子在脓毒症急性肾损伤中的变化和意义〔J〕.中国急救医学，2016；36(7)：585-8.

5万林骏，廖庚进，万晓红，等.严重脓毒症和感染性休克患者早期复苏时器官功能障碍的回顾性分析〔J〕.中华危重病急救医学，2016；28(5)：418-22.

6陈玉红，郑 明，李 斌，等.不同连续性肾脏替代治疗模式及其剂量对脓毒症合并急性肾损伤患者溶质清除效果的研究〔J〕.中国全科医学，2016；19(18)：2145-50.

7叶 林，周发春.ICU感染性休克患者不同平均动脉压维持水平与急性肾损伤的发生及预后的关系〔J〕.第三军医大学学报，2016；38(15)：1781-7.

8周瑞祥，翁方中，戴 伟，等.严重脓毒症早期应用连续性血液净化的时机及其器官保护作用：一项随机双盲对照研究〔J〕.中华危重病急救医学，2016；28(3)：241-5.

9钱阳晶，杨定平.高容量血液滤过治疗脓毒症合并急性肾损伤疗效分析〔J〕.临床肾脏病杂志，2016；16(6)：360-4.

10da Hora-Passos R，Ramos JG，Mendonça EJ，etal.A clinical score to predict mortality in septic acute kidney injury patients requiring continuous renal replacement therapy：the HELENICC score〔J〕.BMC Anesthesiol，2017；17(1)：21.

11Passos RD，Ramos JG，Gobatto A，etal.Lactate clearance is associated with mortality in septic patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy：a cohort study〔J〕.Medicine(Baltimore)，2016；95(40)：e5112.

R692

A

1005-9202(2017)24-6182-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.077

1 南京医科大学附属淮安第一医院血液净化中心

2 南京医科大学附属淮安第一医院ICU

张丽琴(1971-)，女，硕士，主任医师，主要从事肾脏内科研究。

〔2017-08-20修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)