变应性鼻炎经淋巴结注射免疫治疗

吴星儒，刘婉舒，欧祖镇，陈 超，曾 丹，周维康

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是特应性个体接触变应原后主要由IgE介导的介质(主要是组胺)释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜炎性疾病[1]。全球范围内AR影响约超6亿的人口，且其发病率仍呈逐年升高的趋势[2]。AR严重影响患者的日常生活、睡眠、工作和学习，同时给个人和社会造成了很大的经济负担，AR的治疗是研究的重点和难点。

1 AR免疫治疗的利与弊

变态反应是接受特定抗原持续刺激或同一抗原再次刺激所致的机体功能紊乱和(或)组织损伤等的病理性免疫反应，诱导免疫耐受已成为预防和治疗免疫系统紊乱疾病的主要目标。1911年Noon和Freeman首次采用变应原特异性免疫疗法(specific immunotherapy，SIT)治疗AR，并证实了该疗法的疗效和安全性。SIT也称脱敏疗法，是通过用特异性致敏的变应原持续刺激机体并逐渐增量，最终使机体对变应性刺激达到适应和耐受，减轻或消除变应原引起的临床症状的一种治疗方法，适用于各种变应原(如花粉、动物皮屑、尘螨等)引起的儿童和(或)成人呼吸道变态反应性疾病。SIT能长期改善AR的临床症状，阻止患者对新变应原发生变态反应的可能，并降低其向变应性哮喘发展的风险[3]。目前AR的治疗方式包括皮下免疫疗法(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫疗法(sublingual immunotherapy，SLIT)[4]，其中SCIT是一种经典的治疗方式，疗程3～5年，注射次数可达30～80余次。虽然SIT的疗效已得到肯定，但由于SIT的疗程长并且治疗过程中存在局部或全身不良反应， SLIT和SCIT治疗过程中依从性较差的患者分别达到55%～82%和13%～89%[5-6]，因此寻找改善患者依从性同时提高疗效的新方法是AR防治领域的研究热点[7]。理想的变应原-SIT疫苗应该介导长期的变应原耐性并应在短时间内以小剂量即可达到好的临床疗效，其中首先要解决的问题就是缩短治疗的总时间并能提高治疗效能。提高效能即提高变应原制剂的免疫原性，包括:(1)提高单次注射剂量，但可能会导致更大的不良反应；(2) 改变变应原制剂的佐剂；(3)改变变应原进入机体的途径，较理想的方法是使变应原制剂直接进入具有较高的抗原呈递细胞的密度的环境，如淋巴结[8]。

2 AR淋巴结与免疫治疗

变态反应的发生需要3种重要的免疫细胞的相互作用，这3种细胞是抗原递呈细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞。淋巴结是人体重要的免疫器官，具有高度免疫活性的环境，含有高密度的巨噬细胞、树突状细胞和淋巴细胞，能够产生非常有效的抗原呈递、共刺激信号传导和旁观者效应。因此，免疫反应更可能发生在淋巴结中[8]。淋巴管能集聚间质液中的病原体和物质，并将其引流入区域性淋巴结，这种引流的效率是高度可变的，最有效的是对病原体的引流。病毒和一些小颗粒物质<200 nm)可以从周边注射部位自由引流到淋巴结中，而较大的颗粒(500～2 000 nm)大多被外周巨噬细胞或树突细胞转运到淋巴结中。相比之下，非颗粒抗原从外周到淋巴结的引流非常低效，仅注射剂量的10-3～10-6即能够到达淋巴结。由于许多疫苗和免疫治疗剂是非颗粒的，因此将其直接注射入淋巴结可以提高免疫原性，增强抗原呈递和特异性免疫应答刺激。此外，佐剂是免疫制剂中必不可少的成分，具有促进淋巴细胞增生、分化，从而扩大和增强机体免疫应答的效应。经淋巴结注射免疫疗法(intralymphatic immunotherapy，ILIT)可以大大增强佐剂的功效。与皮下给药相比，淋巴结注射所需的佐剂剂量仅是SCIT的百分之一，可以避免佐剂的不良反应[9]。将不同种类的免疫制剂(RNA、DNA、寡肽、蛋白、全细胞和佐剂等)直接注射入淋巴管可明显增强小鼠、狗、马、猴和人的免疫应答效应。

3 ILIT临床研究

目前关于ILIT的临床试验中研究最多的是草和(或)树花粉过敏。2008年，Senti等[10]进行了第一项验证ILIT有效性和安全性的随机对照临床试验，发现即使用非常低剂量的变应原ILIT也能达到与SCIT相当的疗效。该研究中将165例草花粉过敏患者随机分组，分别接受 3年的SCIT(累积变应原剂量约为400万SQ-U)和约2个月的ILIT(仅需3次注射，累积变应原剂量为3000SQ-U)，结果显示ILIT能迅速介导患者的免疫耐受，长期免疫耐受性并表现出与SCIT组相似，改善患者的临床症状，降低皮肤点刺试验的反应性，提高患者的生活质量和治疗的依从性，治疗过程中仅6例患者出现注射部位局部疼痛和轻微炎症等轻度不良反应。2013年，Hylander等[11]的开放性双盲对照临床试验也证实ILIT疗法是安全有效的。该研究中21例草花粉过敏患者接受3次低剂量(0.1ml 1 000 SQ-U/次)ILIT后外周T细胞活化明显增强，免疫耐受成功被介导，患者临床症状改善，炎症反应减轻，未出现任何严重不良反应。Hylander等[12]于2016年对20例草花粉过敏患者进行另一项双盲随机对照研究，结果显示，患者接受3次草花粉变应原提取物(0.1ml 1000 SQ-U/次)注射后临床症状改善，生活质量提高，治疗过程中仅有1例患者因首次治疗出现注射部位瘙痒和发红而退出研究，再次证实了ILIT的有效性和安全性。此外，Schimid等[13]和Patterson等[14]分别对7例和15例草花粉过敏患者进行了ILIT治疗，表明在花粉季节前进行ILIT可以有效提高患者对花粉的耐受能力，减少常规口服药物的用量。

还有一些研究证实了其他变应原的治疗效果。文献报道有研究者[15]采用Cry j1(日本雪松主要致敏原提取物)治疗季节性AR，治疗方法是在超声引导下向腹股沟浅淋巴结注射3次(0.1 ml 20 JAU/次)，患者短期内临床症状改善，同时血液中IgG和IgE含量升高，未引起任何不良反应。Senti等[16]对一组猫毛屑过敏患者进行随机双盲对照研究，20例患者接受MAT-Fel d-1(重组猫抗原)3次注射后未出现不良反应，与对照组相比，患者鼻腔对猫皮屑的耐受力提高了74倍，生活质量明显改善。Lee等[17]的研究表明，11例对屋尘螨、户尘螨、狗毛屑以及猫毛屑过敏的鼻炎患者接受了变应原提取物(HollisterStier, New Orleans, LA, USA)3次腹股沟浅淋巴结注射后临床症状得到改善，常规口服药物的用量减少。但是该研究中有7例患者出现局部疼痛和荨麻疹等轻度不良反应，2例患者出现速发型过敏反应，认为可能与研究中使用的水溶性制剂有关。此外，还有针对AR以外的临床研究结果，2013年雍磊等[18]在一项随机双盲对照临床试验中采用ILIT对72例变应性哮喘患者进行治疗，证实该方法可以明显改善患者临床症状，与对照组相比患者肺功能改善且常规口服药物减少，治疗期间未发生任何不良反应。次年雍磊等[19]纳入72例屋尘螨过敏的特应性皮炎患者，采用ILIT方法进行治疗，结果再次验证了ILIT的有效性。与国外研究不同，上述两项研究治疗方案稍有改变，共给药6次，总疗程20周，除第1次用药为100 SQ-U以外，其余皆为1 000 SQ-U/次。

4 ILIT作用机制

正如之前对传统SIT的研究，上述临床试验也评估了ILIT是否通过抑制Th2免疫和通过增强Th1免疫或调节性T细胞应答来减轻变态反应性炎症的问题。第1个研究报道显示，ILIT诱导患者血清中特异性IgG4增加，体外实验用变应原刺激外周血单核细胞能够诱导IL-10的产生[10]。然而，在由Hylander等[12]进行的研究中发现行ILIT后患者血清变应原特异性IgE升高，血清变应原特异性IgG4不变，但是症状改善的患者可以观察到血清变应原特异性IgG4亲和力增加。Freiberger等[20]的研究显示行ILIT后患者血液中特异性IgE没有明显升高，但是总IgG升高，保护性抗体IgG4的增加最为明显，可能与其迅速产生耐受有关。Lee等[17]的研究中对屋尘螨、粉尘螨过敏的患者进行ILIT治疗，治疗后患者血液中特异性IgE和IgG4含量升高，而对狗毛屑及猫毛屑过敏患者血液中特异性IgE和IgG4无明显影响，雍磊等[19]的研究显示，行ILIT后患者血清中特异性IgE和IL-4含量降低。

基于上述临床研究结果可以推测ILIT起效的可能性过程。变应原注射到淋巴结内后迅速被抗原递呈细胞摄取并呈递给淋巴结内的B细胞，这些活化的B细胞分化成浆母细胞、浆细胞和记忆B细胞，通过淋巴结髓质和传出淋巴管离开淋巴结。 这些循环B细胞可以分泌或者不分泌变应原特异性IgE、IgG4或其他抗体同种型，其中IgG4抗体具有与特异性IgE竞争结合变应原的能力，IgG4含量升高与临床症状的改善呈正相关。然而，ILIT的作用机制尚不明确，尤其是Th1、Th2以及Treg所扮演的重要角色还有待探索。

5 ILIT尚待解决的问题

5.1 ILIT尚无统一的标准治疗方案和规范

目前大多数研究都在超声引导下给药共3次，每次间隔4周，疗程约12周，但每项研究所使用的变应原制剂不同。已有的研究中所使用的变应原制剂有草或者树花粉、猫毛屑、狗毛屑以及尘螨提取物，其中草/树花粉、猫毛屑、狗毛屑以及尘螨变应原提取物是ALK公司制备的，剂量单位为SQ-U(standardized quality units，质量标准化单位)[8,10,15,21-24]；日本的雪松花粉变应原提取物剂量单位为JAU(Japanese allergy units，日本过敏单位)[15]。同种制剂在不同地区使用单位也不同，Patterson等的研究中采用的是ALK公司制备的草/树花粉变应原提取物，但采用的剂量单位是蛋白氮单位(protein nitrogen unit，PNU)[14,25]。鉴于这种情况，不同地区变应原制剂使用的剂量也会有所不同，有待统一化和规范化。此外，针对儿童患者的变应原剂量还需进一步研究。

5.2 ILIT长期疗效是否明确

目前已有的大部分研究都证实了ILIT的有效性和安全性，尤其是其可以迅速改善患者的临床症状，提高患者的生活质量和治疗依从性。但是国内外至今缺乏对ILIT长期疗效的研究，可能正因为有关ILIT的临床研究少、研究样本量小以及缺乏长期疗效的研究结果，该治疗方式未能广泛被临床所应用，仍需大样本的随机双盲对照试验以进一步证实。全世界范围内，我们需要更多的、更大型的临床试验来深入研究ILIT的机制及长期疗效。

6 总结

综上所述，ILIT治疗AR临床疗效显著而且大大缩短了疗程，减少了变应原剂量、注射次数和不良反应的发生率，为一种安全、有效的病因治疗方法。随着今后更多的随机对照临床试验以及对免疫治疗作用机制的深入认识， ILIT有望成为传统特异性免疫治疗的替代疗法。