糖尿病的围手术期处理

刘清敏

1 糖尿病患者术前评估及处理

在所接收的外科治疗的糖尿病患者之中有70%在术前就已经确诊为糖尿病，还有30%是术前没有确诊的，这部分是在接受了外科治疗之后因为出现了并发症才被补充诊断出患有糖尿病。按WHO对糖尿病的诊断标准[1]，符合下列条件者，即可诊断为糖尿病。症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGGT中2 h血糖≥11.1 mmol/L。症状不典型者，需另一天再次证实。由于手术应激，儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素和生长激素等拮抗胰岛素、抑制胰岛素分泌的激素增加。且患者的精神紧张、手术疼痛、出血以及缺氧等情况都会加重应激反应。因此一般在手术之中会使血糖上升1.1 mmol/L，如果是大手术则会导致血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L。并且在手术过程之中，麻醉剂能够让血糖水平上升0.55～2.75 mmol/L，对于血糖水平影响比较小的麻醉剂主要有安氟醚以及异氟烷；能够让血糖水平有中度升高的则有氟烷、环丙烷；可以让血糖水平出现明显升高的则主要是有乙醚、三氯乙烯、硫喷妥钠，这几种会明显影响血糖水平的麻醉剂尽可能不用。如果非用不可，那么就必须要联合几种麻醉剂药，尽可能的减少不良反应，同时还要尽可能控制好用药剂量[2]。鉴于以上影响血糖的诸多因素，无论择期手术还是急诊手术，术前均应根据手术的大小作必要的术前检查，如血常规、出血和凝血时间、尿常规、血糖、电解质、肝功、肾功、心电图及眼底等。术前血糖控制尤为重要，一般认为择期手术患者血糖应控制在6.7～10.0 mmol/L。血糖控制有两种方法：（1）择期手术：无论l型或2型DM，术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素皮下注射。多采用三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素一天四次强化治疗。剂量因人而异，需要根据测得血糖指导胰岛素的剂量调整。因为大部分患者在术中以及术后都需要使用胰岛素，所以术前让其拥有一个短期的胰岛素适应过程以及掌握好剂量是非常有必要的[3]。（2）急诊手术：糖尿病患者如果发生了外伤或者是急腹症（如急性阑尾炎、化脓性胆管炎等），通常都会导致原来的糖尿病加重，严重的甚至是可能会导致酮症酸中毒。应先用生理盐水500 ml加胰岛素12 u，根据血糖浓度以0.5～5.0 u/h的静脉滴，将血糖控制在在8～15 mmol/L，直到尿酮体消失，水电解质紊乱有所纠正时再开展手术[4]。

2 糖尿病患者手术期间的处理

消化道外或不影响患者进食的手术，如疝修补术、乳房切除及大隐静脉剥脱等对糖尿病患者的血糖影响相对较小。而脑垂体切除和肾上腺切除术等，术后可使胰岛素拮抗激素减少，致使糖尿病患者的血糖有降低趋势。糖尿病患者手术日需要禁食者，安排在上午进行手术为宜，术前常规测定空腹血糖、尿糖及酮体。大中型手术及脊髓麻醉或全身麻醉者，应留置导尿管，以便术中观察尿量及酮体的监测[5]。小手术一般仅需单纯控制饮食或口服降糖药物即可控制血糖。较大的手术应建立两条静脉通路。一条用以输注葡萄糖加胰岛素液为主，另一条以供输血或其他液体。术中随时根据血糖调整葡萄糖与胰岛素的比例，一般为3～ 5g糖加胰岛素l u，用法为10%葡萄糖500 ml+胰岛素lO u+kcl 10 ml 脉滴注。或将胰岛素20 u加在500 ml生理盐水中，根据血糖浓度，开始以l u/h 胰岛素静脉滴注，同时以5%葡萄糖100 ml/h的速度滴注，术中2～3 h测血糖1次，使术中血糖保持在7～12 mmol/L。另外，DM患者因为组织水肿、脆弱、血管壁增厚、弹性差的原因，很容易出现受损甚至是渗血的情况。进而出现局部组织积液，让伤口开裂或者是感染的机会增加。在手术时要尽可能的缩短手术时间，严格的进行无菌操作，操作时要轻柔，避免采用电刀，防止加重对组织细胞的损害。止血要细致，缝合要严密。对有出血倾向者，术中使用止血剂。对胸腹腔手术野应根据具体情况放置适当的引流物。术中酌情给予抗生素，以预防感染。

3 糖尿病的术后管理

DM对外科手术所带来的影响主要是与术后两周之内的血糖控制有着密切关系，空腹血糖一般以7.8 mmol/L以下为宜。（1）在小手术之后可以进行常规进食，如果没有伤口感染以及渗液的情况，那么可以继续采用术前的资料方案。如血糖＞10 mmol/L，则必须要在餐前进行皮下注射胰岛素。（2）对于进行了中、大手术的患者则应该在回到病房之后立刻对血糖、尿酮体进行测试。即使是不能进食也需要采用静脉滴注胰岛素的措施。成人每日应供给所需葡萄糖150～250 g,液体量3 000～4 000 ml，葡萄糖与胰岛素的比例一般按3～6 g∶1 u，因为每一个患者在术后所出现的反应存在不同，所以要求6 h测血糖、尿酮体1次，同时根据所测得的数据来指导调整胰岛素用量。保持血糖7.3～7.8 mmol/L，确保不会出现低血糖症以及不发生酮症酸中毒的情况。术后3～4天可逐渐恢复正常饮食，胰岛素可1天4次注射或1天2次注射。剂量及剂型依据血糖酌定。术后感染在糖尿病患者中发生率较高[6-8]。感染率高的原因和营养不良、小血管病变、失水、外周供血减少等诸多因素有着密切的关系。术后易发生肺部感染，伤口感染，伤口裂开，败血症，泌尿系感染等，故须密切观察呼吸、体温、白细胞的改变、手术局部的症状、体征。必要时进行细菌培养及药敏试验，以便足量、有效抗生素控制感染。同时警惕真菌感染。还有，DM患者术后出现心、脑、肾等并发症机会较多，应注意观察心、肾功能，二氧化碳结合力、钾、钠、氯等变化，做好全身监护、治疗工作。

[1] 郭冬梅. 糖尿病患者的术前评估与麻醉选择分析[J]. 糖尿病新世界，2015，18（3）：163.

[2] 赵辉. 探析糖尿病患者的术前评估及麻醉选择[J]. 糖尿病新世界，2015，18（5）：129.

[3] 阮雁捷，郭冠军，冯玉，等. 糖尿病手术患者麻醉方式对术后感染与血流动力学及血糖的影响[J]. 中华医院感染学杂志，2017，27（17）：3933-3935.

[4] 胡绍文，郭瑞林. 实用糖尿病学[M]. 北京：人民军医出版社，2003.

[5] 董砚虎，钱荣立. 糖尿病及其并发症当代治疗[M]. 济南：山东科学技术出版出社，1994.

[6] 乔小丽，李玲. 糖尿病患者腹部外科手术中围术期护理干预的临床效果[J]. 临床医学研究与实践，2017，2（25）：179-180.

[7] 曹爱萍. 浅谈糖尿病患者围手术期的血糖管理[J]. 世界最新医学信息文摘，2017，17（57）：56，59.

[8] 冷云鹏. 糖尿病病人术后疼痛护理管理效果分析[J]. 糖尿病新世界，2016，19（3）：176-178.