超声诊断在妊娠期子宫破裂中的应用价值

胡毓婷 鹿秀霞

子宫破裂是围产期极其严重的并发症之一，可危及母婴的生命，如果不能及时诊断和治疗，可导致胎儿和孕妇死亡，因此其诊治率的高低可作为一个地区产科质量的衡量标准[1]。近年来，随着初产妇的剖宫产率不断上升，瘢痕子宫再次妊娠所带来的子宫破裂现象越来越常见，所以早期准确判断做出子宫破裂的诊断，对于临床及时的处理具有重要的意义[2]。本文将本院自2011年1月—2015年12月发生的16例妊娠期子宫破裂病例的二维超声图像特征及临床资料进行回顾性分析，以探讨超声检查对妊娠期子宫破裂的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例妊娠期子宫破裂病例中，年龄27～35岁，平均年龄（28.6±3.2）岁。孕周20～38周，平均孕周（22.3±2.2）周；经产妇12例，初产妇4例，产次1～4次；有剖宫产史10例，子宫肌瘤剔除史2例，人工流产等宫腔操作史2例。所有病例均在本院产科住院并手术。

1.2 仪器及方法

使用飞利浦IU22、西门子S2000及X300彩色多普勒超声诊断仪。凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。孕妇取仰卧位，按一定的顺序进行检查，减少因操作不当而引起的时间拖延。检查时注意观察子宫轮廓肌层的完整性，与胎儿及其附属物之间的关系以及孕妇盆腹腔积液的情况。

2 结果

2.1 诊断结果

本组16例妊娠期子宫破裂中，超声明确诊断为子宫破裂，与手术结果一致的15例，符合率为93.75%，超声诊断为不典型阑尾炎，与手术结果不一致的1例，误诊率6.25%。所有孕妇全部存活，胎儿5例存活。

2.2 超声图像特征

完全型子宫破裂（12例）超声图像表现为以下三种：（1）子宫肌层回声连续性中断不伴有羊囊向外膨出，于子肌层中断处旁可见低回声区或不均质回声区，腹腔内少量积液或者无明显积液。胎儿、胎盘及其附属物位于子宫腔内，胎儿多数存活。破口处最宽约1.3～1.5 cm。（2）子宫肌层回声连续性中断伴羊膜囊向外膨出，胎动时羊膜囊膨出更加明显，其大小可随孕妇宫缩及体位改变而变化。腹腔内可见积液。胎儿、胎盘及其附属物位于子宫腔内，胎儿多数存活。破口范围一般较大，最宽处多在2～3 cm。（3）胎儿位于腹腔内，均无明显胎心搏动。胎儿周边无肌层回声，收缩的子宫收缩呈球形，位于胎儿后方或盆腔的一侧。胎盘位置可在宫腔内，腹腔内或者子宫肌层中断处，盆腔回声杂乱，腹腔可见大量积液。其中误诊的1例，子宫宫底前壁见一混合回声区，边界欠清楚，无明显的羊膜囊膨出，胎儿存活，胎儿、胎盘及其附属物均位于宫腔内，误诊为妊娠期阑尾炎。

不完全型子宫破裂（4例）超声图像表现为子宫肌层特别是子宫前壁下段肌层菲薄，厚度0.1～0.3 cm，子宫浆膜层尚完整，但肌层部分或全部中断，偶尔可见羊膜囊向外凸出。胎儿、胎盘及其附属物位于子宫腔内，胎儿均存活。腹腔内多数无明显积液。

3 讨论

妊娠期子宫破裂是在妊娠后期以及分娩期发生的子宫体部或子宫下段破裂；包括子宫肌层部分破裂和子宫肌层全层破裂。妊娠期子宫破裂是急诊产科中母婴病死率极高的一种疾病，它严重威胁母婴的生命。主要的死亡原因是大出血、宫内感染、休克等。据报道，孕妇的死亡率为5%，而胎儿的死亡率为50%～75%，甚至更高[3]。妊娠期子宫破裂发生的原因有很多，随着医疗水平及各方面的提高，疤痕子宫成为了妊娠期子宫破裂的最主要原因，而其他原因所导致的子宫破裂在逐年减少。据文献报告，剖宫产术后再次妊娠时子宫破裂的发生率为4%～5%，多发生于妊娠中、晚期[4]。

在临床实际病例中，典型的子宫破裂，经验丰富的临床医生可以较为准确的做出判断。如果超声科医师也能够及时给出相应的影像学分析，可以在这样争分夺秒的时刻帮助临床医师及时果断的做出正确的诊断，其意义尤为重要[5]。但是对于临床上某些特殊复杂病例，尤其是临床症状不典型，仅仅依靠简单的病史、体格检查，明确诊断还是较为困难的，在这时超声科医生就可以根据孕妇不同的二维超声图像特征，再结合临床病史，为临床医生及时准确的判断分析提供最直观有利的依据，甚至对于那些典型的病例可以直接做出最明确的诊断[6]。

妊娠期完全性子宫破裂病情重，发展快，及时且有效的治疗至关重要。当妊娠子宫破裂时，胎儿、胎盘及附属物大部分已经位于腹腔内，超声图像复杂，与临床实践结合显得更为重要。

完全性子宫破裂指的是子宫肌层完全断裂，使得宫腔与腹腔相通，孕妇会突然感觉腹部如撕裂样疼痛，腹痛呈持续性加重，体检时全腹呈压痛及反跳痛，于腹壁下清楚的扪及胎体[7]。（1）超声检查探及子宫肌层连续性完全中断，这是诊断妊娠期子宫破裂的直接征象；（2）当探及胎儿、胎盘或附属物全部或者部分位于腹腔内，收缩的子宫偏于胎儿后方或腹腔一侧，立即寻找子宫破口并快速明确的做出诊断。（3）当探及子宫旁不均质回声包块，首先要探查包块来源于哪个部位，特别注意包块附近是否存在子宫肌层不连续性。本组研究中误诊的1例病例，于破裂口处探及混合回声包块，误认为是妊娠期阑尾炎。分析原因主要由于超声科医生把重点集中在胎儿及其附属物的检查，忽视了对子宫肌层的连续性检查。经验告诉大家，如果发现腹腔积液或宫体周围不均质回声包块，要高度警惕子宫破裂的可能，同时与胎盘早剥相鉴别。

不完全性子宫破裂指的是子宫肌层完全或者部分破裂，但浆膜层未破裂，宫腔与腹腔未相通，胎儿、胎盘及附属物位于宫腔内。不完全性子宫破裂的孕妇多数无明显临床表现，破裂的瘢痕也是逐渐的裂开，出血量较少，浆膜层尚连续，胎儿于宫腔内存活，所以容易忽视对子宫下段瘢痕处的检查。同时妊娠中晚期随着胎儿增大，胎头的下降，膀胱充盈度的影像，孕妇子宫下段的肌层连续性的检查比较受限。所以二维超声检查对于诊断不完全性子宫破裂敏感率低，漏诊率高[8]。

随着超声技术及诊断仪器的不断发展与进步，超声检查已经成为急诊产科的首选物理诊断方法，二维超声检查可以通过对子宫肌层连续性、宫旁不均质包块及腹腔积液等声像的观察，结合孕妇临床表现，对妊娠期子宫破裂能够及时作出比较客观的诊断，帮助临床医生早诊断早治疗，以提高母婴的存活率。所以二维超声检查对于临床诊治具有重要的价值。

[1] 毕娟，洪向丽. 超声测量中晚期子宫瘢痕前壁下段厚度对阴道试产及先兆子宫破裂的临床意义[J]. 中国计划生育和妇产科，2016，8（5）：55-57.

[2] 黄海鸣，张忠新，徐海燕，等. 超声对妊娠晚期瘢痕子宫破裂风险的评估[J]. 南通大学学报（医学版），2012，32（5）：437-438.

[3] 池秀玲，余彩茶，滕慧，等. 超声对妊娠子宫破裂的临床诊断与应用价值[J]. 中国妇幼保健，2013，28（26）：4406-4407.

[4] 黄伟欣，王琳，廖林. 超声检查在晚期妊娠子宫破裂中的应用[J].西部医学，2011，23（3）：546-547.

[5] 赵莹，金小英，马凤侠，等. 超声快速诊断妊娠子宫破裂七例[J].中华医学杂志，2017，97（37）：2949-2951.

[6] 宋洁，肖春华. 超声漏诊中期妊娠子宫破裂1例[J]. 中国医学影像技术， 2012，28（6）：1046.

[7] 钟晓红，谢小健，吴幼平，等. 超声诊断妊娠子宫破裂的临床意义[J].河北医科大学学报，2013，34（4）：482-484.

[8] 李慧东，张志坤，武超，等. 妊娠子宫破裂的超声诊断[J]. 国际妇产科学杂志，2013，40（6）：574-575.