胸腹腔镜联合食管癌三野根治术发生压疮原因及进展防护

林映兰 郑休嘉 叶素芳

由于胸腹腔镜联合食管癌三野根治术与传统开放手术相比，减少了两个大切口，创伤小、出血少、疼痛减轻、并发症少、恢复快，近年来得到了广泛的开展。但由于联合胸腹腔镜手术难度大，要求高，故手术时间较长，并且侧卧位患者肢体活动受限，支撑点的皮肤受压时间长，加上麻醉对循环生理的影响，导致压疮发生率增加，我科2012—2014年128例该手术患者中发生压疮22例，它的发生额外增加了患者的痛苦。近年来，我科对实行胸腹腔镜联合食管癌三野根治术患者采取了压疮形成的预防性护理，对减少术中压疮发挥了明显的作用，提高了患者满意度。现报告如下：

1 胸腹腔镜联合食管癌三野根治术发生术中压疮的原因分析

1.1 术前未评估

术前没有引起足够重视，忽略受压部位的检查，未及时发现已存在的红肿或风险因素，或急诊手术无法全面检查受压部位等。此22例中有3例是急诊手术，其中Ⅰ期2例、Ⅱ期1例。

1.2 体位的摆放

胸腹腔镜联合食管癌三野根治术需摆侧卧位和仰卧位，涉及的受压部位多。侧卧位时受力点在耳廓、面颧、腋下、髂前上棘、肩峰、内外踝部、膝关节内外侧[1]；转平卧时压迫骶尾部及足跟，这些部位都是骨突处或脂肪、肌肉较薄处，全身重量集中在这里，且由于手术难度大，术中需要改变手术床的角度（左倾或右倾）以配合手术，造成剪切力进一步增大。同时根据每台手术不同的情况需变换各种体位，这些都提高了压疮风险。22例患者中有4例是术野暴露不够好无法操作而频繁进行体位变换（大于7次）。

1.3 手术时间过长

手术时间是压疮风险的主要因素。胸腹腔镜联合食管癌三野根治术要做胸腔、腹腔、颈部三个部位，手术时间长。发生的22例压疮患者平均手术时间330 min，而且由于患者术中需要长时间维持被动体位，无法及时缓解局部组织的受压[2]，再加上麻醉造成毛细血管压增大，当皮肤受压时间及压力达到相当程度时，就会导致压疮。国外研究表明，压疮发生率与手术室停留时间密切相关，手术持续时间超过4 h后，每增加30 min发生压疮的概率增加约33%[3]，这22例病例中手术时间超过者8例，其中Ⅰ期6例、Ⅱ期2例。

1.4 床单不平整

胸腹腔镜联合食管癌三野根治术需先侧卧再平卧，在麻醉后摆体位时由于拉扯床单后未及时拉平，再转为平卧位时皱褶增多。由于皱褶造成皮肤受力不均极易产生压疮。访组患者中4例压疮有3例皮肤压痕形状与床单皱褶的形状相同，1例皮肤有多处压痕。其中Ⅰ期3例、Ⅱ期1例。

1.5 受压部位潮湿

因胸腹腔镜联合食管癌三野根治术需要消毒三个部位的切口，侧卧时过多的消毒液在重力作用下流到受压处胸壁及髂前上棘，平卧时由于重力作用流到骶尾部及枕部，床单无法吸收过多的消毒液，又未及时清除，积聚在这些部位，使患者术中皮肤始终处于潮湿状态[4]，导致了压疮。研究表明，皮肤有液体积聚者压疮发生率明显高于无液体积聚者[5]。该组病例中有10例术中受压处于潮湿状态，部位包括髂前上棘、足跟、骶尾部，其中Ⅰ期8例、Ⅱ期2例。

1.6 低氧血症

22例压疮患者均有发生低氧血症，因胸腹腔镜联合食管癌三野根治术术中会压迫到肺部及气管，造成通气障碍、血氧饱和度下降，多处受压部位皮肤血氧供给不足使皮肤处于缺氧状态；另外由于麻醉药物的使用，受压组织部位以下血管扩张，血流变慢，局部皮肤缺氧严重，极易发生压疮。研究表明，低氧血症者压疮的发生率高于血氧正常者。

1.7 低体温

胸腹腔镜联合食管癌三野根治术手术时间长，补液量多；三野手术暴露部位多，三处体腔都要进行冲洗；应用胸腹腔镜时二氧化碳气体频繁通过穿刺口进出交换等带走了患者身体的较多热量，使患者体温下降，血液循环不良，也提高了压疮发生率[6]。

1.8 其它

术后躁动不安，增加了压力、摩擦力、剪切力；术中由于低血压，使用升压药可引起压疮风险增加。

2 预防性护理措施

2.1 及时评估

胸腹腔镜联合食管癌三野根治术是复杂的四级手术，护理人员要从思想上重视，先建立压疮预警体系，加强责任心，在术前进行全面评估，10～14分为轻度危险，15～19分为中度危险，≥20分为高度危险，对高度危险患者要进行会诊，制定针对性的防护措施，告知患者及家属风险及可能产生的后果，以积极配合防范和治疗。要重点观察术中将会受压的部位，注意是否已有红肿等风险，可于术前先贴上防护贴联合防护。

2.2 合理摆放体位

保持床单平整并使用啫喱垫，啫喱垫是由高聚亚氨酯凝胶和薄膜构成，不含乳胶。研究[7]发现，使用啫喱垫能有效减少手术患者卧床时对受压部位的平均压强峰值。柔软度好，抗压减震，能很好顺应身体，还可以随着受压部位移动而变形，且防水抗热、不易生长细菌。首先在摆体位前应先拉平床单，按要求正确摆放体位，可先指导患者在清醒状态下摆成手术体位，然后让患者自己调整到自己最舒适的角度，然后将胸科专用啫喱垫置于各处负重部位最佳的位置。安置好后使用宽条约束带固定患者，以防变换体位时移动，增加剪切力和摩擦力。带上足跟垫，男患者注意保护阴囊不受压。术中加强巡视，制定压疮观察表，记录相关信息。在征得医生的同意下，每2小时左右适当调整体位，可将受压处稍抬起再放下，并活动患者头部、上下肢、膝关节、足跟等。

2.3 熟练配合

胸腹腔镜联合食管癌三野根治术术式复杂，步骤较多，要加强业务学习，熟悉各手术步骤，做到熟练配合，以缩短手术时间，降低压疮风险。

2.4 保持皮肤干燥

消毒纱布不能过湿，以防止消毒液由于重力作用流向低处，造成受压部位潮湿。选用吸水性能好的床单。在患者由侧卧位转为仰卧位时，要预防胸管、尿管等因牵扯脱落，使胸腔引流液或尿液刺激皮肤，造成皮肤损伤。

2.5 密切观察病情

术中随时关注血压及血氧饱和度，保证液体量。及时处理特殊情况，减少低压持续时间，预防低氧血症。

2.6 做好保暖

常规使用温盐水冲洗。进行另外一个切口消毒铺巾时，动作麻利，减少切口暴露在空气中的时间。遮盖其它暴露部位，做好保暖措施。

2.7 做好躁动时的保护

我科护士在患者麻醉恢复期间，始终守在患者的身旁，安抚患者并适当约束躁动肢体，以降低摩擦力。

3 结果

通过执行压疮预防性护理，我科2015—2016年实施的162例胸腹腔镜联合食管癌三野根治术仅发生4例压疮，原因皆是患者病情较重或胸腔重度粘连导致手术时间过长、术前已有压疮高危风险及急诊手术等难免因素，大大降低了压疮发生率。

4 讨论

正常情况下，受神经支配的皮肤能忍受5 h或更长时间的缺血，在69.75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力下持续受压＞2 h会导致不可逆性的损害[8]。胸腹腔镜联合手术负重部位受压时间长，是急性压疮易发的手术类型。侧卧位是术中压疮易发的体位[9]。所以必须采取综合护理干预措施，通过多维度进行干预，保护负重点和支点。经过干预，本科在2017年顺利进行的胸腹腔镜联合食管癌三野根治术均无发生压疮，减少了患者的痛苦，提高了护理质量。上述证据说明，这些防护措施有利于降低术中压疮发生率，并且我们将在此基础上不断改善。

[1] 张绿云，谢小玲. 侧卧位术式术中压疮与手术时间的相关性分析[J]. 中国实用护理杂志，2013，29（10）：48-49.

[2] Cuddigan J，Frantz RA. Pressure ulcer resrarch：pressure ulcer treatment. A monograph form the National Pressure Ulcer Advisory Panel[J]. Adv wound Care，1998，11（6）：294-302.

[3] 梁雪景. 手术患者发生压疮的手术室相关原因分析与护理对策[J].中国医药指南，2013，11（24）：335-336.

[4] 王银翠，庄紫燕. 手术患者压疮发生的手术室相关原因分析与护理对策[J].护理实践与研究，2013，10（21）：111-112.

[5] 周君. 手术中急性压疮的形成因素和预防护理体会[J]. 中国医学创新，2011，8（31）：88-89.

[6] 陆凤清，李晓丽，陈彤彤. 结直肠围手术期老年压疮发生危险因素分析及预防对策[J]. 国际护理学杂志，2012，31（2）：251-253.

[7] 许沁芳. 两种预防新生儿红臀方法的效果比较[J]. 解放军护理杂志，2008，25（10A）：2.

[8] 孙晶晶，张殉，张艳. 手术中发生压疮的相关因素及预防措施[J].中国误诊学杂志，2010，11（8）：1819-1820.

[9] 张赞成，龚惠君. CCU规范预防压疮管理实践与体会[J]. 中医药管理杂志，2016，11（6）：108-109.