我国补充医疗保险职能再界定与政策优化

李亚军,吴孝芹

(山东工商学院 公共管理学院,山东 烟台 264005)

2009年新一轮医改以来,尽管我国医疗卫生财政支出不断提高,但“看病贵”问题仍然没有得到有效解决。决定社会成员体验“看病贵”程度的指标并不是医疗总支出或人均支出水平,而是个人自付比例的高低。2015年全国卫生总费用达4.06万亿元,占GDP的6%;人均卫生总费用2 952元,相较于人均GDP在8 000美元左右的上中等收入国家而言,偏高但并不严重。2015年,尽管政府卫生支出占比高达31%,但由于社会卫生支出占比不足40%,个人仍需承担30%左右的卫生支出。[1]个人自付比例偏高是我国病人及其家庭感觉看病贵的主要原因。

个人自付比例偏高的主要原因是作为连接医疗服务供需的医疗保障制度没有发挥应有的合理分流病人和分配资源的职能。从医疗保障体系看,2015年城镇在岗职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度均基本实现全覆盖,城镇基本医疗保险覆盖率亦接近80%,基本医疗保险和城乡居民医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例高达81.9%,城乡居民医疗保险二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例高达68.6%,呈现一家独大的特征;除职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助(准强制性)外的其它补充医疗保险参保人数仅为4 198万人,约占职工医疗保险参保人数(28 893万人)的14.5%,[2]城乡居民补充医疗保险仅有基本医疗基金强制划拨购买的大病医疗保险,还不是独立的补充医疗保险制度。据此可以推断补充医疗保险发展滞后,未能承担起应有的补充作用是个人自付比例偏高的重要原因。

目前补充医疗保险制度规模偏小,在财务上无法对基本医疗保险制度形成有效补充作用,在体制机制上难以实现有效分散风险和激励服务提供者提供多样化服务的作用。而补充医疗保险制度发展滞后的根本原因是医疗保险各层次职能界定不明确,保险提供主体无法进行战略性业务规划,政府也无法推出针对性扶持政策。因此,在低水平、广覆盖的医疗保障战略目标约束下,明确界定补充医疗保险的职能,为保险公司等服务提供者明确业务范围并选择适宜的运作模式提供条件,发挥补充医疗保险应有的补充作用,既是医疗保险体系均衡发展的要求,也是发挥多层次医疗保险体系通过服务购买提供激励和约束机制促进和引导医疗、医药体制改革,通过医疗、医药与医保“三医联动”系统工程实现习近平总书记在十八届五中全会提出“健康中国”国家战略目标的前提条件。

一、国外补充医疗保险的职能界定

尽管各国医疗保障根据主体制度不同划分为直接免费医疗模式、全民医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗模式、个人账户储蓄模式等,但绝多数国家并非只建立单一的医疗保障项目,通常是以主体制度为核心,以其他形式为补充或托底。总体看,发达国家基本建立了由财政融资的社会医疗救助、社会保险或免费医疗基本制度、强制或准强制商业医疗保险和自愿性行业医疗保险四个层次构成的医疗保障体系。基本医疗保障制度对作为补充的其它层次的职能具有决定意义,补充医疗保险职能也必须在多层次医疗保障体系下界定。

英国、瑞典等国是采取直接免费医疗模式的典型国家。英国1964年《国民卫生保健法》规定国民无论经济条件如何均可免费到国营医院治疗,患者只需交挂号费。瑞典也规定全体社会成员均有权享受国家提供的医疗服务,每年只需象征性缴纳至多5次挂号费和小额费用,药费在40克朗以上免费。[3]但该类模式国家面临沉重的财政支出负担及服务效率低、质量差等问题。因此通过改革在不同程度上建立了补充性的私人医疗保险制度。

全民健康保险模式的代表性国家为澳大利亚和加拿大,社会医疗保险模式的代表性国家为德国和日本。两个模式的运作机制基本相同,主要差异是由于发展背景差异,前者全国统一管理,后者由行业或地区分散管理。这些国家在主体制度基本实现全覆盖后也引入了自愿性私人医疗保险制度。例如在澳大利亚通过个人所得税和医疗保险税融资建立了以医疗照护和药品补贴为主的全民健康保险制度,但从20世纪90年代以来,为控制全民健康保险支出负担以及满足个性化医疗服务需求,引入了商业医疗保险激励计划和终身医疗保险制度,并出台了税收优惠和缴费补贴等激励政策。[4]

在美国,商业医疗保险是医疗保障的主体,多数民众通过个人或雇主自愿购买商业医疗保险实现医疗保障问题。政府主导的老年和残障医疗保险(Medicare)、医疗援助(Medicaid)和儿童健康保险项目(CHIP)向老年、贫困人口和儿童提供补充医疗保障。近年来争议不断的《平价医疗法案》(奥巴马医改),期望通过立法强制和政府扶持途径解决近5 000万没有任何医疗保险群体的医疗保障问题,这类群体既不属于低收入人群,也不属于老龄人和儿童,没有被纳入医疗保险体系的覆盖范围,也无力购买任何的私人健康保险产品。[5]对这些群体而言,商业医疗保险也具有补充政府主导医疗保障计划的职能。

新加坡是少数采取医疗保险账户储蓄基本制度的国家,该模式最大的不足是缺乏共济性,存在部分弱势群体耗尽账户积累而无力承担医疗费用的问题,为此政府专门成立了“医疗基金”(Madifund)提供医疗救助。[6]

二、我国补充医疗保险职能再界定

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)提出以基本医疗保险为核心,补充医疗保险为补充的多层次医疗保险体系,确立了我国社会医疗保险的改革方向。近20年来,基本医疗保险制度虽然在覆盖面上取得巨大成就,但其基本职能并未发生根本变化。在基本医疗保险“低水平广覆盖”背景下,补充医疗保险的职能出现大幅扩展。但由于没有对补充医疗保险的层次有明确细分和界定,导致相关主体无法明确预测基本医疗保险和医疗救助外的风险缺口,保险公司等运营机构也无法主动分类提供不同层次产品,参保单位和个人参保积极性较低。此外,作为主体的基本医疗保险统筹层次低,部分补充医疗保险实际上成为依附于第一层次的附加制度,补充医疗保险也出现碎片化现象,不利于更大范围分散风险,增加参保成本,成为补充养老保险发展的制约因素。

由于医疗保障体系的动态性和复杂性,学界对补充医疗保险的具体范畴和职能界定也存在差异。毛军权(2000)将医疗保险体系分为基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险三个层次。补充医疗保险主要指大病保险,承担弥补基本医疗保险水平不足以支付巨额医疗费、对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭收入的补偿职能。商业医疗保险承担分散特种疾病、灾难性疾病支出风险、满足高收入人群或团体超出基本医疗需求的高水平的和特殊保健的医疗需求。[7]王正斌和刘慧侠(2003)将医疗保险体系界定为基本医疗保险为基础、补充医疗保险、商业医疗保险为补充,认为大病医疗、企业补充医疗和医疗救助均为过渡性保障措施,纳入第一层次基本医疗保险范畴。[8]王保真(2008)认为企业补充医疗保险、公务员医疗补助及地方和商业补充医疗保险应为第二层次,社会医疗救助为第三层次起托底作用。[9]郑秉文(2009)将补充医疗保险制度分为企业或事业单位补充医疗保险(第二支柱)和商业医疗保险(第三支柱)。前者是类似养老企业年金的医疗基金,其功能是应对特种病和大病支出,后者对正规就业者来说是对单位补充医疗保险制度的进一步补充。对农民和灵活就业人员而言,商业医疗保险的地位在长期看就相当于第二支柱。同时作者将医疗救助列为类似养老保障的零支柱。[10]顾昕(2012)将中国现行的医疗保障体系概括为: 一个主干、三个支撑。主干是三大社会医疗保险项目,三个支撑为医疗救助、民营健康保险、公费医疗。医疗救助的功能是为城乡贫困人群支付参保费,为他们提供“二次医疗救助”,即报销一部分基本医疗保障体系不能支付的医药费用。作者鉴于中国的医疗保障体系碎片化严重问题提出建立全民健康保险制度,事实就是将医疗保障体系简化为全民基本医疗保险和医疗救助两个层次。[11]

综上，可以得出,我国已经具备了以基本医疗保险为核心的四层次医疗保障体系框架。学界的主要争议为是否应将财政融资的医疗救助纳入统一医疗保障体系考虑;大病医疗保险是否可以承担医疗救助的职能;企业职工大病医疗保险和一般补充医疗保险的关系;企业补充医疗保险和个人补充医疗保险的关系。不理清上述制度的关系及职能边界,在实践中可能引起制度职能重叠或缺位,制约多层次医疗保险均衡发展。本文认为在我国基本医疗保险制度低水平广覆盖的背景下,应按照职能重心不同将补充医疗保险可以分为费用补充型、风险分流型、功能补充型,并依据职能划分其层次才能更好的满足人民的多样性需求。为此,本文基于职能划分梳理了1998年以来推出的各项相关医疗保障制度,参考养老保险多层次支柱分类方法构建了医疗保障体系框架(见表1)。

表1中,基本医疗保险的补充分为三个层次。第二层次是面向单位或团体的制度,分为补充基本医疗保险待遇水平的企业补充医疗保险及单位团体健康保险和作为风险分流渠道的城镇职工大病保险和城乡居民大病保险两类。第三层次是面向个人的制度,分为税收优惠的个人健康保险和不享受税收优惠的一般健康险和团体健康险。之所以给予个人健康保险税收优惠的原因是该制度是在第二层次基础上对基本医疗保险费用的进一步补充,其医疗机构、项目和医药目录与基本医疗基本一致,而一般健康险包括疾病险、医疗险、长期照护险、疾病损失险、失能收入损失险,职能是满足更高层次的个性化需求,团体健康险是用人单位为部分员工购买的保障水平相对较高的保险,本质上是一种人力资源管理工具,因此不享受税收优惠。此外,医疗救助(零层次)与其第二三层次医疗保险共同对基本医疗保险进行补充,承担医疗保险托底职能,但其资金来源于一般税收,是非保险性补充医疗保障制度,不属于医疗保险范畴,但其托底形式对补充医疗保险的职能界定有一定影响。需要指出的是第二层次均称为医疗保险,而第三层次多称为健康保险,主要区分标准是风险和覆盖范围是否与基本医疗保险基本一致。

表1 基于职能划分的医疗保障体系

三、我国补充医疗保险制度梳理及发展现状

(一)第二层次:费用补充型医疗保险

我国费用补充性医疗保险包括企业职工补充医疗保险、雇主或团体医疗保险和公务员医疗补贴。其中,雇主或团体医疗保险是商业保险公司承办补充医疗保险一种管理模式,公务员医疗补贴承担职能与前两者相同,但运作方式主要由政府承担,未来改革方向应与企业职工补充医疗保险统一。

《财社[2002]18号》规定“按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业,可自主决定是否建立补充医疗保险”,“用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助,减轻参保职工的医药费负担”。从该规定可以看出,企业补充医疗保险职能是对基本医疗较低保险待遇水平的补充。多数地区企业补充医疗保险的保障范围与基本医疗保险保障范围和支付标准基本一致,用于对基本医疗保险封顶线的个人支付部分按一定比例进行报销。企业补充医疗保险管理模式多样,主要包括:(1)企业自主管理,此模式下补充保险基金企业内部统筹,风险自担、对规模和企业实力要求较高,多为国有大中型企业或集团,如电力、钢铁、铁路、石油等集团公司;(2)商业保险公司直接承办,此模式下由企业出资向商业保险公司购买企业补充医疗团险,部分企业在医疗团险基础上进一步购买综合健康险,对意外、门诊、住院、重疾、生育、功能性齿科等实行一揽子保障。大型金融企业多采取此模式,如中国工商银行、中国建设银行;(3)地方政府主导模式,政府出台企业补充医疗保险管理办法,由政府牵头,给予企业税收优惠,制定保障目标,招标保险公司承保;(4)委托第三方管理,是在企业自主管理模式基础上发展起来的一种,由政府或企业将补充医疗保险基金委托保险公司管理,由保险公司提供医疗咨询、理赔管理、技术支持等一系列服务,根据提供服务支付一定管理费。

由于承担了部分基本医疗保险的职能,《财社[2002]18号》规定企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分可在税前从成本中列支。企业是否建立补充医疗保险是完全自愿的。2009年《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税[2009]27号),将税前列支比例提高到5%,同时将参保对象扩展为在本企业任职或者受雇的全体员工。这一非歧视性规定使补充医疗保险具有了一定的准强制性。目前,税前列支企业补充医疗保险主要为职工大额医疗费用补助,未来公务员医疗补助也应列入此类(由于公务员医疗补助资金来源于财政,严格讲其不超过工资总额5%的规定并不属于税前列支含义)。2015年,职工大额医疗费用补助参保人数分别为22 878万人,较2010年增加6 117万人,年平均增长6.4%。公务员医疗补助参保人数1 939万人,2010年增加462万人,年平均增长5.6%。[2]由于我国在资金收支统计上将职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和其他补充医疗保险合并报告,无法单独反映税前列支企业补充医疗保险在财务上承担的职能情况,本文用世界卫生组织的补充医疗计划支出占个人医疗支出比例近似反映。1997～2014年我国该指标从0.76%上升到10.17%。[12]

(二)第二层次:风险分散型补充医疗保险

在我国风险分散型补充医疗保险为城镇职工和城乡居民大病保险制度,都采取政府分散提供,商业保险公司承办模式。即政府设计指导性框架,各地社保机构与商业保险公司签订委托经办或外包某些业务的合同。大病医疗保险客观上具有减轻个人支付负担的作用,但其基本职能是分散大病、特种病支出对基本医疗保险的冲击风险。

虽然理论上城镇职工大病保险与城镇职工补充医疗保险的职能重心不同,但实践上多数地区将职工大病保险和企业补充医疗保险合于一个制度,仅部分省市分设两个制度,专门出台职工大病补充医疗保险规定或大额医疗费用互助制度,要求用人单位应当参加,并与城镇职工基本医疗保险一起征缴。城镇职工大病保险缴费形式采取:(1)用人单位按职工工资的一定比例分担或自担,如北京要求单位按工资的1%,个人3元/月建立大额医疗费用互助制度,[13]江西省要求单位按职工工资的0.5%建立大病医保;[14](2)按某一定额共同分担缴费,如太原市要求每月缴纳5元,单位和个人分别分担60%和40%,加入城镇职工大病医疗保险。[15]管理模式采取:(1)全市统筹,医保机构征缴经办(如北京市、云南省);(2)全市统筹,医保机构征缴,商业保险公司承办(如河南省、太原市)等形式。享受待遇多为在基本医保最高支付限额以上部分的医疗费用按一定比例报销(通常为大病保险支付90%,个人支付10%),并设报销金额上限。可以看出,无论大病保险和企业补充医疗保险是合于一个制度还是单独建立,城镇职工大病保险均具有两个共同点:独立于基本医疗保险制度及具有准强制性。

城乡居民大病保险通常也称大病统筹,一般实行县市级统筹,融资来源为从城乡居民基本医保中强制划拨一定比例或金额(如湖南省规定筹资额为城乡居民基本筹资标准的5%左右),采取政府主导、商业保险公司承保的模式,对按基本医保规定支付后的个人负担的年度累计合规高额医疗费用给予保障,并设置补偿上限。高额医疗费用起付标准以当地上年度城乡居民人均可支配收入作为测算依据,按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付的比例越高,通常规定不低于50%。[16]如湖南省对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分四段累进补偿:3万元(含)以内部分报销50%,3万元以上至8万元(含)部分报销60%,8万元以上至15万元(含)部分报销70%,15万元以上部分报销80%,年度累计补偿金额不超过20万元。[17]大病保险具有强制性,其覆盖率与城乡居民基本医疗保险的覆盖率基本一致。实行大病保险后,大病患者保障水平平均提高12%左右。[18]

(三)第三层次:功能补充型个人健康保险

这类保险产品包括疾病险、医疗险、长期护理险和失能收入险等四种,以约定情形出现作为给付条件,这些险种将保障扩展到基本医疗和补充医疗保险没有覆盖的领域。疾病险以疾病发生作为给付条件,一旦确诊为某种指定疾病,立即一次性支付保险金。医疗险对被保险人因疾病或意外事故所发生的医疗费用进行保障。长期护理险为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿。而收入保障保险则以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件,当被保险人因疾病或意外伤害导致残疾、丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时,由保险人在一定期限内分期给付保险金。

尽管这类健康保险缴费个人不享受税优,但保险公司经营的一年期以上健康保险产品的保费收入免征营业税,[19]保险公司推行该类产品积极性较大。截至2015年底有100多家保险公司开展了商业健康保险业务,备案销售的健康保险产品超过2 300个,2015年健康险保费收入达2 411亿元(资料来源:保监会提供)。2008～2013年个人健康险保费收入从477亿元增加到866亿元,约为健康险总保费收入的80%(根据2009～2014年中国保险年鉴数据计算获得),远大于团体健康险。

(四)第三层次:功能补充型团体商业健康险

需要明确的是虽然业界将团体商业健康险和雇主或团体医疗保险都称为团险,但两者在职能上差异很大,前者属于第三层次功能补充型健康保险,提供与法定医疗保险不同的医疗服务项目,通常能够提供更舒适的医疗环境和较高的满意度。后者属于第二层次费用补充型医疗险,医疗服务项目与基本医疗保险一致。团体健康保险虽然客观上对基本医疗保险有费用补充作用,但其本质是一种人力资源管理方式,是用人单位以团险的形式为部分高级管理和技术人员购买的纯商业保险。所以《国家税务总局关于印发<企业所得税税前扣除办法>的通知》(国税发[2000]84号)第五十条规定“纳税人为其投资者或雇员个人向商业保险机构投保的人寿保险或财产保险,以及在基本保障以外为雇员投保的补充保险,不得扣除。” 团体商业健康险在大部分地区不能税前列支,但也有部分地区给予与雇主或团体医疗保险相同的税收优惠政策,如陕西省明确出台相关规定为高管人员购买的团险健康险亦可成本列支。[20]由于多数团体健康险保费不能税前列支,企业购买积极性不高,团体健康险增速缓慢,2008～2013年,团体健康险保费收入从118亿元增加到258亿元,占健康险保费收入比重基本保持在20%左右(根据2009～2014年中国保险年鉴数据计算获得)。

(五)第三层次:混合型个人健康保险

该险种根据《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》(财税[2015]5号)开始试点,自2016年3月开始在试点地区推行,带病投保和不能拒保是该类产品最大特点,保费支出按2 400元/年(200元/月)的限额标准在个人所得税前予以扣除,对基本医疗保险支付范围内个人自付费用100%报销,基本医疗保险支付范围外费用80%报销,设赔付上限,无既往病史者和有既往病史者赔付上限分别20万和4万,各保险公司可适当上浮。[21,22]对没有企业职工补充医疗保险的非正规就业者和居民而言,个人税收优惠型健康保险可以承担第二层次费用补充和一定程度分散大病风险的职能。从其允许基本医疗保险支付范围外费用报销的规定看,又具有第三层次的增加消费者选择的功能。基于该制度实际可实现职能,本文将其归入第三层次。“财税[2015]5号文”的政策导向是个人购买,只是允许“试点地区企事业单位统一组织并为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出,应分别计入员工个人工资薪金,视同个人购买,按上述限额予以扣除”。目前由于税制不健全、风险控制困难等原因并未向个人开放。个人税收优惠政策出台后,截止2017年3月31日共批准26家保险公司经营,截至2016年8月底保险公司仅售出税收优惠型健康保险产品21 258单,保费收入2 525.48万元(资料来源:保监会提供)。

四、补充医疗保险制度存在的问题及原因

(一)补充医疗保险总体发展滞后,个人支付负担偏高

从患者的角度看,“看病贵”体现在自付比例过高上。解决途径除总额控制外主要是提高基本医疗保险和补充医疗保险的支付比例。从国际经验看,在政府医疗卫生支出较低的国家,补充医疗保险发展可以很大程度上降低个人医疗负担,如美国和南非,而补充医疗保险发展不充分则个人医疗负担就比较重,如俄罗斯、印度和中国。2001～2014年我国医疗支出个人自付比例从60%下降到32%,一定程度上缓解了看病贵问题。需要指出的是我国个人医疗支出负担下降的主要驱动是政府卫生支出增加以及基本医疗保险在政府卫生支出中比例提高,补充医疗保险作用有限。2001～2014年,在我国卫生支出占政府总支出的比例提升5%的条件下,医疗保险支出占政府卫生总支出的比例从55.2%上升到67.6%,增幅主要来自城乡居民基本医疗保险缴费补贴。同期,补充医疗保险在个人自付中的比例虽然由1.88%上升到10.2%,但远没有起到应有的补充作用(见图1、表2)。

(二)职工补充医疗保险中小企业参保率过低和大企业制度碎片化问题

图1 我国医疗支出负担分担情况 (%)

表2 2014年部分国家卫生支出情况[32] 单位：%

我国广覆盖、低水平的基本医疗保障战略决定了大多数人有通过职工补充医疗保险分担较大金额医疗支出风险的实际需求。职工补充医疗保险作为基本医疗保险较低待遇水平的补充,在一定程度上承担了部分基本医疗保险的职能,需求具有普遍性。由于财社[2002]18号的自愿性规定和法定基本保险费率负担较重原因,有能力建立补充医疗保险的大型企业,享受了5%的税前列支优惠。部分中小企业从人力资源管理的角度也期望为职工提供补充医疗保险,但由于缺乏面向个人和中小企业的一站式服务产品,多数中小企业并未建立补充医疗保险制度,只能直接购买没有税收优惠的商业团险。对中小企业事实上排斥使职工补充医疗保险受到 “豪门盛宴”和逆再分配的诟病。

我国大型工业企业的补充医疗保险多采取企业内部统筹模式,其中又分为企业自设机构管理和委托商业保险公司运营两种子模式;银行等金融部门采取向商业保险公司购买团险模式,这两类模式本质上属于互助保险。此外还包括地方政府主导,通过招标由商业保险公司进行集合保险的模式,该模式把基本医疗保险碎片化带入补充医疗保险。模式多样和地区分割形成的碎片化,导致诸如管理不规范、风险集中、监管困难和社会不公平等问题。例如,开滦集团在2010年为解放前老职工建立了企业内部统筹并实行自我管理的企业补充医疗保险计划,规定医疗费报销金额上不封顶,而且与地方基本医疗保险分割运行,导致患者在门诊治疗时纷纷放弃使用唐山市城镇职工医保卡和慢性病卡,有些定点医院的医生也鼓励、诱导、帮助病人过度治疗或在病历上作假骗保,增加了企业内部补充医疗保险负担。[23]商业保险公司购买团险或委托保险经纪人管理模式受基本医疗保险统筹层次低的制约,存在地区分割问题,不利于从更大范围分散风险。例如,工商银行采取招标委托保险经纪人设计补充医疗保险产品,制度总体运行良好。但若将省级分公司分别设计方案转化为全集团统一参保,则可进一步分散风险并降低管理费用。

(三)大病保险属地化管理引发风险和成本过高问题

大病医疗保险本质上是以基本医疗保险封顶线以上费用为标的的风险分散机制,大数法则是运营的基本规律。实践中,各地政府又将城镇职工大额医疗补助和城乡居民大病保险作为基本医疗保险的一个延伸进行管理。城镇职工大额医疗补助大多数由社保机构经办。沈阳在2001～2005年采取集体向商业保险公司投保,后改为社保机构经办。属地化管理下,各地在费率、覆盖风险、报销比例和方式上存在很大差异,这些差异并不完全是由精算确定的。更关键的是社保机构经办实际上只是建立了一个专款专用的储备金,在县市级统筹条件下很容易形成风险集中。社保机构同时运作基本医疗保险基金和城镇职工大额医疗补助情况下,一旦基本医疗保险基金出现缺口,很难保证不会出现从城镇职工大额医疗补助账户透支。[24]城乡居民大病保险采取政府与保险公司合作的方式运行,政府或经办机构是保险提供者,保险公司是生产主体。但是长期以来是由县市级政府采取招标形式委托商业保险机构承办,即使同一保险公司在临近的不同地区同时中标,其筹资标准、补偿标准、保障范围和运行模式上也差异较大,表明保险公司很大程度上并不是按照人口和疾病概率表精算后参与投标的,事实上也没有县市级的疾病概率表。市场分割降低了投保方的议价能力和招投标的竞争,也降低了单个投保群体的规模,必然会增加投保成本。

(四)商业健康保险支持政策尚需进一步扩展和完善

近年来,我国商业健康保险取得了一定发展,目前寿险、财险和专业健康险公司都可申请经营商业健康险的资格,已有超过100家保险公司开展了商业健康险业务,产品多达2 300多个,涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类。2010～2016年,健康保险保费收入从677.47亿元增加到4 042.50亿元(资料来源:保监会提供)。然而,与发达国家相比存在巨大差距,2015年我国健康保险支付763亿元,仅为当年医疗卫生总费用的1.88%,[25,26]2007年在以商业健康保险模式为代表的美国为37%,在以国家保障模式为代表的英国为11.9%,即使在以社会保险模式为代表的德国,这一比例也达到了9%。[27]

目前商业健康保险总体存在以下问题:首先,个人税收优惠型保险定位为大病保险的补充,护理险和失能收入损失险被排除在外,这可能与基本照料保险改革政策尚未明确有关;第二,诸如“定位为大病保险的补充”“2 400元税前扣除上限”“健康管理服务相关的各类费用不得超过保费总额的12%”等规定以及税制改革和医疗体制改革方案不明确等原因,导致多数保险公司将个人税收优惠健康保险的职能定位为基本医疗保险和大病险外的补充,很少附加高端服务和健康管理业务功能,这不符合第三层次商业医疗保险发展趋势;第三,由于基础数据和业务经验不足,目前多数保险公司暂未开放个人购买,没有覆盖需求更大但道德风险和逆向选择较难控制的非正规就业者。当然,目前尚处于试点阶段,随着试点扩大,经验总结以及卫生体制和基本医疗保险改革的完善,商业健康保险市场潜力将会逐步释放。

(五)保险公司专业化管理优势没有充分体现

引入商业保险公司运营补充保险的目的是发挥其专业化管理和产品开发优势,但现实中这种优势并没有充分体现。首先,经办第二层大病险、企业补充医疗保险中的商业保险公司多数扮演出纳角色,对医疗行为的专业化监管优势没有体现。虽然商业保险公司和社保经办机构组成联合巡查稽核组织监管医疗行为,但人员大多缺乏卫生经济、卫生统计、医疗管理、医保管理等方面的专业知识。第二,第三层次的疾病险、医疗险、长期护理险和失能收入险等附加补充险的开发几乎空白。

原因在于:第一,商业保险公司对“保本微利”的规定的理解和管理存在问题。第二层补充医疗保险具有较强的公共物品属性,必然会有“保本微利”要求,保险公司可通过庞大的规模实现可观的长期经济效益,但管理实践中许多保险公司将第二层的补充医疗保险纳入地方公司总体的利润指标和赔付率指标进行考核,使得地方公司决策行为短期化。第二,政府不当干预。虽然政府有责任设定一定的赔付率、报销比例等指标,但应按照市场的方式而非行政方式确定,应确保保险公司能够保本。但实际运行中出现了大面积亏损,保险公司多出于保有资格的考虑继续运营补充医疗保险,但增加投入缺乏激励。2014年,广东省大病医疗保险赔付率将达113%,承办大病保险的商业保险公司90%以上处于亏损状。[28]第三,健康管理能力建设滞后,多数地方保险公司缺乏“保险+卫生管理”专业人才和技术。第四,社会保障、医疗卫生体制顶层设计仍在探索之中,商业保险公司开发第三层次补充医疗保险的预期不明。虽然部分地方政府在补充医疗保险方案中提出在政府引导下鼓励商业保险公司开发长期护理险和失能收入险,但由于基本长期护理险政策尚不明确,补充制度自然无法设计。

五、政策建议

(一)清晰界定医疗保险各个层次界限和职能

补充医疗保险的定位是主体医疗保险制度的补充,只有明确主体医疗保险制度的外延,才能确定补充医疗保险制度的外延和职能。在我国基本医疗保险低水平、广覆盖的情况下,补充医疗保险必须分为具有准强制性的第二层次缴费补充型和大病风险分散型计划,这两类计划是对基本医疗保险制度低费率低待遇水平的补充,除可享受医疗救助和优抚的群体外都应该覆盖。第二层次补充医疗保险职能决定了其报销必须在基本医疗报销不足的基础上再报销,其医疗服务、药品目录与主体制度一致,经营该层次补充医疗保险的公司以保本微利为原则,政府应给予较高的税收优惠和补贴。第三层次补充医疗保险有在第一、二层次医疗保险报销封顶线上再报销的作用,但主要职能应为满足个人个性化高层次健康需求,其服务项目和药品目录较基本医疗保险更宽泛,经营的保险公司也以营利为目标,对承担一定公共职能的长期护理保险应给予一定税收优惠和补贴以降低个人支付负担。

(二)提高主导改革的政府层级,提升补充保险经营主体业务自主性

在“政府主导,专业运作”模式指导下,我国补充医疗保险采取行政定价方式招标保险公司进行运作。然而补充医疗保险本质上毕竟是一种商业保险,应根据市场原则运行。在目前县市级统筹条件下,县市政府的强势介入导致两个后果:基本医疗保险碎片化带入补充医疗保险制度、保险公司无法按精算原则进行市场化运作。以目前普遍市场化运作的大病医疗保险为例,保险公司计划没有自主性,县市政府往往以基本医疗保险基金收支和结余情况对大病医疗保险行政定价,保险公司也很难就一个县市进行精算定价,风险无法在更大范围分散。保险公司多是为了建构与地方政府的良好关系和扩大市场影响力参与竞标,短期内可能愿意承受损失,但长期普遍亏损必然导致制度难以为继。基本医疗保险具有公共性,在短期内可以保持县市统筹,但补充医疗保险的金融性特征决定交易层级不能过低,可行的方法是各保险公司以省为单位进行大病保险费率精算,省级社保机构从中选择最适宜的一家或几家公司运作,并建立动态调整机制促进竞争。对第三层次健康保险制度,政府要做好顶层设计、制度供给和监管工作,但不宜过多干预业务运作。

(三)构建中小企业和个人参保一站式服务平台

中小企业和个人补充医疗保险覆盖率低的原因之一是缺乏一站式交易平台。可以参考美欧各国经验建立医疗保险交易市场(Health Insurance Marketplaces),为中小企业和个人参保提供标准化和简易化平台。奥巴马《平价医疗法案》要求各州建立便利中低收入人群和不超过100人的中小企业员工(有的州规定不超过50人)建立称为医疗保险交易市场的参保平台,对低收入者给予缴费补贴激励其参保。产品按照精算价值划分为青铜计划、白银计划、黄金计划和白金计划四个标准化医疗保险计划。同时,对低收入者实行保费补贴,小型企业为雇员购买保险享受税收优惠政策。2008年,美国没有任何医疗保险且不符合医疗救助标准的人口高达4 600万人,约占人口总量的16%,2016年第一季度降为11.9%。[29]虽然奥巴马医改在美国受到争议,被批评为社会主义,但对扩大我国中小企业、非正规就业者和个人补充医疗保险覆盖面具有很强的借鉴意义。

(四)对第二层次补充医疗保险引入补贴政策

在基本医疗保险待遇较低的情况下,缴费补充型商业医疗保险必须保持较高的覆盖率才能降低自付费用的比例。税收优惠是普遍的激励措施,但国际经验表明,税收优惠对中低收入者和非正规就业者参加补充保险的激励作用不大,因此需要给予一定的补贴。在美国,个人收入在联邦贫困线(FPL)100%～250%之间的个人在医疗保险交易市场购买费率较高的白银计划,政府按照精算费率的一定比例给予补贴。收入超过FPL 250%的个人的标准白银计划报销比率为70%,而收入在FPL的100～150%、151～200%、201～250%的个人参加白银计划的报销比率分别为94%、87%和73%,[30]其实质是政府通过财政补贴向保险公司购买中低收入群体较高报销比例的权利。小企业为其员工购买商业医疗保险,最高可享受50%的缴费税收补贴,同时缴费还可以继续享受所得税税前列支。[31]我国尚没有面向个人的第二层次补充医疗保险制度,对中低收入者补贴无从谈起,对中小企业的税收优惠与大企业一致,也没有特别的补贴制度。中美政府主导的公共医疗保险制度虽然差异较大,但待遇水平都相对降低,都有扩大缴费补充型商业医疗保险覆盖面的需求,美国的做法值得借鉴。

(五)优化税收优惠政策,扩大税收优惠险种范围

政府对于发展补充医疗保险的市场支持手段主要为通过税收优惠政策激励相关市场主体提供或购买补充医疗保险。我国对第二层次的企业补充医疗保险、雇主或团体医疗保险给予5%的税前列支优惠,对2016年初开始启动的个人税收优惠型健康保险产品,税前扣除额上限为2 400元/年。在目前基本医疗保险负担较高的情况下,似乎没有扩大优惠力度的空间,但基本医疗保险下降后可考虑适当提高税前列支比例和税前缴费上限。目前,对于超出基本保障范围的第三层次补充保险如意外险、护理险等险种尚不能进行税前列支,只是对经营一年期以上健康保险产品的保险公司的保费收入免征营业税,对参保人的激励作用不大。从我国人口老龄化的趋势和健康中国发展战略需要看,应将税收优惠政策扩展到这些险种,当然优惠程度应低于第二层次补充医疗保险制度。

(六)创建商业保险公司与社保机构、医疗服务机构合作和信息共享平台

虽然医疗保险分为多个层次,政府干预程度和运作方式不同,但目标是一致的,即以制度化的形式降低个人自付比例并控制不合理费用支出,满足居民医疗健康需求。所有层次医疗保险的标的都是医疗和健康服务支出。因此将保险公司纳入医疗信息共享平台,实现保险公司与医保经办机构和医疗机构实时信息共享。对于保险公司而言,通过信息共享,有助于提高对医疗服务的监管能力,有效控制无效诊疗费用的发生;有助于实现健康保险产品保障领取的精准定位,运用精算原则科学厘定费率,提高健康保险产品与个人需求之间的匹配性,增加健康保险产品的吸引力,促进健康保险行业的健康有序发展。对社保经办机构而言,只有信息共享才能更好低利用保险公司的专业化管理和监督信息监控基本医疗保险的运行情况。

[1]卫计委规划与信息司. 2010年、2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/new-index.shtml,2017-05-07.

[2]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心. 中国社会保险发展年度报告2015 [R].北京:中国劳动社会保障出版社,2016.

[3]郑功成.论中国特色社会保障道路[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009.

[4]裴丽昆,刘朝杰,David Legge.全民医疗保障制度的挑战——澳大利亚卫生体制的启示[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009.

[5]中华人民共和国财政部国际司.美国医疗保险制度介绍[EB/OL]. http://www.mof.gov.cn/mofhome/guojisi/pindaoliebiao/cjgj/201310/t20131025-1003317.html,2017-05-07.

[6]顾昕. 全球性医疗体制改革的大趋势[J].中国社会科学,2005(6).

[7]毛军权.关于我国职工医疗保险制度模式的框架设计[J].工会理论与实践,2000(10).

[8]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究[J].中国软科学,2003(2).

[9]王保真.浅析我国多层次医疗保障体系的建立与完善[J].卫生经济研究,2008(11).

[10]郑秉文.医疗保险如何积极应对金融危机[J].中国医疗保险,2009(2).

[11]顾昕.走向全民健康保险:论中国医疗保障制度的转型[J].中国行政管理,2012(8).

[12]WHO. Private prepaid plans as a percentage of private expenditure on health (Health financing) [EB/OL]. http://apps.who.int/gho/data/node.imr.WHS7-103?lang=en,2017-05-07.

[13]北京市劳动和社会保障局.北京市大额医疗费用互助暂行办法[EB/OL]. http://www.cnlss.com/LssLaw/NorthChinaArea/BjLss/200612/LssLaw-20061211004541-8616.html,2017-05-07.

[14]江西省人力资源和社会保障厅.江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法[EB/OL]. http://www.kaixinbao.com/zixun/shishi/2A02D20130816047.shtml,2017-05-07.

[15]太原市劳动和社会保障局.太原市城镇职工大病医疗保险实施细则[EB/OL].http://www.cnlss.com/LssLaw/NorthChinaArea/SxLss/200611/LssLaw-20061117234534-786.html,2017-05-07.

[16]国务院办公厅.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-08/02/content-10041.html,2017-05-07.

[17]湖南省人民政府.湖南省人民政府办公厅关于印发《湖南省城乡居民大病保险实施方案》的通知[EB/OL]. http://gov.rednet.cn/c/2015/11/02/3828897.html,2017-05-07.

[18]人力资源和社会保障部.中国人力资源和社会保障年鉴(工作卷)[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2015.

[19]财政部.一年期以上返还性人身保险产品免征营业税[EB/OL]. http://www.chinanews.com/cj/2015/08-13/7464981.shtml,2017-05-07.

[20]陕西省劳动和社会保障厅.陕西省城镇职工企业补充医疗保险管理暂行办法[EB/OL]. http://www.cnlss.com/LssLaw/NorthwestArea/SxLss/200612/LssLaw-20061216194400-1599.html,2017-05-07.

[21]中华人民共和国财政部税政司.关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知[EB/OL]. http://szs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/201512/t20151211-1609629.html,2017-05-07.

[22]中国保障监督管理委员会.中国保监会关于印发个人税收优惠型健康保险产品指引框架和示范条款的通知[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site0/tab5168/info3983068.html,2017-05-07.

[23]吴江南.企业补充医疗保险工作存在的问题及改进建议[J].中国煤炭工业,2013(5).

[24]贾洪波,阳义南.中国补充医疗保险发展: 成效、问题与出路[J].中国软科学,2013(1).

[25]中国保障监督管理委员会.2015年保险业经营情况表[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site0/tab5201/info4014825.htm,2017-05-07.

[26]国家卫生计生委规划与信息司.2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f375c87b6229b0.shtml,2017-05-07.

[27]中国保险监督委员会人身保险监管部. 关于美国维朋公司和安泰集团有关情况及对我国健康保险公司发展的启示[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site0/tab5267/info261469.htm,2017-05-07.

[28]张笑天.商保公司承办补充医疗保险的实践体会:以珠海市为例[J].中国医疗保险,2016(12).

[29]obamacarefacts.Let’s Take a Look at the Uninsured and How the Affordable Care Act has Changed Things [EB/OL]. http://obamacarefacts.com/uninsured-rates,2017-05-07.

[30]obamacarefacts.Cost Sharing Reduction Subsidies (CSR) [EB/OL]. http://obamacarefacts.com/insurance-exchange/cost-sharing-reduction-subsidies-csr,2017-05-07.

[31]obamacarefacts.SHOP Exchange: Small Business Health Options Program [EB/OL]. http://obamacarefacts.com/insurance-exchange/shop-exchange,2017-05-07.

[32]WHO.Global Health Observatory data repository[EB/OL].http://apps.who.int/gho/data/view.main.HEALTHEXPRATIOBRA?lang=en,2017-05-07.

[责任编辑:彭诵]