腹腔镜联合胆管镜胆总管探查取石术后一期缝合效果观察

张志伟，尹昌生，荆信彬

(青岛市即墨区人民医院，山东青岛266200)

近年来随着内镜技术的进步，腹腔镜的应用越来越广泛，其适应证也在不断拓展。传统治疗胆总管结石的方法主要是胆总管切开取石T管引流术，该技术成熟、可靠，但创伤较大，患者术后恢复较慢。本研究以腹腔镜胆总管切开取石T管引流为对照，分析腹腔镜联合胆管镜胆总管探查取石术后一期缝合的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月～2018年6月青岛市即墨区人民医院收治的胆总管结石患者292例。纳入标准：①术前通过CT、MRI、B超等检查，明确有胆总管结石(部分合并胆囊结石)；②结合患者病史、实验室检查等，排除有手术禁忌证者；③排除肝功能严重损害者、腹腔内粘连严重者、合并严重复杂胆结石行半肝切除者；④手术方式为腹腔镜联合胆管镜胆总管探查取石术后一期缝合或腹腔镜胆总管切开取石T管引流；⑤患者或其家属知情同意。其中，行腹腔镜联合胆管镜胆总管探查取石术后一期缝合168例(缝合组)，行腹腔镜胆总管切开取石T管引流124例(引流组)。缝合组男72例、女96例，年龄(57±11)岁，胆总管直径(15±2)mm，合并胆囊结石96例；引流组男50例、女74例，年龄(55±13)岁，胆总管直径(15±5)mm，合并胆囊结石70例。两组临床资料具有可比性。本研究经青岛市即墨区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法及术后处理 缝合组采用4孔法操作：首先于脐下穿刺，建立气腹满意后，穿刺腹壁置入10 mm Trocar；置入腹腔镜，探查腹腔。分别于剑突下2 cm穿刺置入10 mm Trocar，右锁骨中线右肋缘下2 cm交点、右侧腋前线下右肋缘下2 cm交点穿刺置入5 mm Trocar。通过Trocar置入分离钳和电凝钩，首先切除胆囊；显露胆总管，用电凝钩以电凝方式切开胆总管前壁，吸引器吸净胆汁；经剑突下Trocar孔置入胆管镜，探查胆总管，取出内部结石。探查无结石残留后，用3-0可吸收缝线连续缝合胆总管壁，探查无出血和胆漏。术毕，经右锁骨中线右肋缘下交点处穿刺孔于肝下放置腹腔引流管1根，引流管远端置入Winslow孔；取出结石和胆囊，缝合各穿刺孔。引流组同法置入Trocar，放入分离钳和电凝钩；切除胆囊后，用电凝钩切开胆总管前壁，腹腔镜下用取石钳取尽结石；远端置入8号红橡胶导尿管冲洗，以导尿管远端可通过十二指肠乳头为无结石残留标准，结束胆总管探查。放置24号T管，用可吸收缝线缝合胆总管前壁，T管于右侧腹壁引出；常规肝下放置腹腔引流管1根，引出体外固定，缝合各穿刺孔。缝合组术后严密观察腹腔引流情况，如有胆漏，则持续留置腹腔引流管引流，直至无引流物引出，腹部CT检查无腹腔积液后即可拔管出院。对腹腔引流无胆汁引出者，常规治疗后出院。引流组术后4天左右夹毕T管，其余处理同缝合组，术后2个月返院拔除T管。

1.3 相关指标观察 记录两组手术时间、术后排气时间、住院时间、住院费用，以及有无胆漏、腹腔出血、腹腔感染等并发症情况。术后临床观察结合CT检查，确认无结石残留、胆漏、出血和感染并顺利出院者为一期愈合。出院后随访15个月，定期行B超、CT和肝脏功能检查，统计胆管狭窄和结石复发情况。以血清直接胆红素升高和影像学可见的胆管梗阻作为胆管狭窄的标准。

2 结果

缝合组和引流组手术时间分别为(87±42)、(76±31)min，两组比较差异无统计学意义(t=1.56，P>0.05)；缝合组和引流组术后排气时间分别为(1.6±1.0)、(2.5±1.3)d，住院时间分别为(4.0±1.6)、(7.2±3.2)d，住院费用分别为(2.4±1.2)、(2.7±0.8)万元，两组比较差异均有统计学意义(t分别为-1.23、-2.76、0.23，P均<0.05)。

缝合组和引流组一期愈合率分别为99.4%(167/168)、96.0%(119/124)，两组比较差异无统计学意义(χ2=10.9，P>0.05)；缝合组结石残余率为0.6%(1/168)，引流组为4.0%(5/124)，两组比较差异有统计学意义(χ2=14.3，P<0.05)。缝合组残石通过经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)联合十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)取尽，引流组通过T管窦道完全取尽。

两组均无胆管出血、腹腔出血、腹腔感染等并发症发生。缝合组胆漏发生率为6.0%(10/168)，引流组为5.6%(7/124)，两组比较差异无统计学意义(χ2=7.81，P>0.05)。两组胆漏患者经腹腔引流管引流后痊愈。随访期间，两组均未发生胆管狭窄；缝合组和引流组结石复发率分别为2.4%(4/168)、3.2%(4/124)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.52，P>0.05)。

3 讨论

胆总管结石是临床常见病、多发病，其常见主要为感染、胆汁理化性质改变等。胆管结石可造成胆管炎、胆囊炎，引发疼痛、发热，甚至导致胆管癌发生。

胆管结石的治疗原则是去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流。长期以来，对胆总管结石的治疗以胆总管切开取石T管引流术为主。该技术成熟，治疗效果稳定；但术后需要长期留置T管，患者住院时间长，术后恢复慢。近年兴起的ERCP取石术，由于无法处理合并的胆囊结石或肝内胆管结石，其适应证相对狭窄[1]；在很多病例中，还需要行EST，导致部分患者反流性胆管炎反复发作，严重影响患者生活质量[2]。由于这些弊端，这一术式被很多外科医师诟病[3,4]。

随着腹腔镜器械发展和技术进步，腹腔镜手术现在可以完成绝大部分腹部手术，如肝部分切除术、胃癌根治术、胆总管十二指肠联合切除术等复杂大型手术[5,6]。本研究采用的腹腔镜联合胆管镜胆总管探查取石术后一期缝合目前仅在少数医院开展，该术式在临床效果和并发症方面缺少共识[7]。本研究总结了我院开展的腹腔镜联合胆管镜胆总管探查取石术后一期缝合术，并与同期开展的腹腔镜胆总管切开取石T管引流术进行比较。结果发现，缝合组和引流组在手术时间上无明显统计学差异，在一期愈合率、围手术期并发症(胆漏、伤口感染、腹腔感染)和远期并发症(胆总管狭窄、结石复发)等方面亦无明显统计学差异。一期缝合避免了胆汁外流，使胆汁更早地进入肠道，有利于肠道功能恢复，使术后肠道排气时间缩短，进食时间提前[8]。同时，因为腹腔镜手术的腹壁切口微小，患者术后疼痛感轻，术后第2天便可下地活动；对无胆漏患者，术后第3～4天即可出院。而引流组术后T管刺激腹部不适感明显，肠道恢复时间和卧床时间均较长，且需二次返院拔除T管,治疗周期较长。因此，缝合组术后舒适度高、治疗周期缩短，住院时间和住院费用等方面均优于引流组。腹腔镜胆总管缝合技术直接决定了术后胆漏的发生率，过硬的镜下缝合基本功是降低术后胆漏的关键。胆漏的发生多是针眼渗漏或收线不紧，残留微小缝隙所致。对于这些胆漏，可通过预留腹腔引流管引流愈合。而对非胆管损伤的顽固性胆漏，可通过延长引流时间促使胆漏愈合。术中胆管镜的使用，可准确地探查胆总管上下端，甚至是部分肝内胆管，这是降低结石残余率的保证。本研究显示，缝合组结石残余率低于引流组。由于缺少了T管的支撑作用，一期缝合后有可能导致术后胆总管狭窄，但目前还存在诸多争议[9～11]。两组出院后随访15个月，定期行B超、CT和肝功能检查，并未发现能引起明显的胆管狭窄，结石复发率亦未明显升高,与以往研究结论基本一致[12～14]。因此，我们认为这一术式是相对安全的。结合个人经验，我们认为在腹腔镜缝合时胆总管的缝合边距以1～2 mm为宜，低于1 mm容易造成胆总管撕裂；而超过2 mm则有可能造成胆总管狭窄。

总之，我们认为腹腔镜联合胆管镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石是有效的、可行的和安全的[15]，可作为胆总管结石的首选治疗方式。