维生素A摄入量与燃煤型氟中毒的关系

杨胜，罗明江，陶娜，张元梅，赵训，刘俊

(1 遵义医学院预防医学实验室，贵州遵义 563006；2 贵州省预防医学实验教学示范中心；3 遵义医学院附属医院；4 织金县疾病预防控制中心)

贵州省是中国燃煤型氟中毒最严重的省份，贵州43%的区县是燃煤型氟病区，1 900万人居住在燃煤型氟中毒病区，有1 000万人患氟斑牙，95万人患氟骨症。政府通过改良炉灶和宣传教育使得当地居民氟中毒得到一定的改善，但2016年李岑等[1]在贵阳739个村中调查发现，有47个村氟斑牙发病率超过30%。因此，贵州省地方性氟中毒防治仍需继续努力，需要探索其他途径综合预防燃煤型氟中毒。既往研究表明，营养因素在氟中毒发生中起着重要作用。蛋白质、维生素D[2]、钙[3]等营养素对燃煤型氟中毒有减轻作用，但关于膳食维生素A(VA)对燃煤型氟中毒影响的报告较少，以动物实验和描述性研究较多，而且研究[4～6]结果尚不一致。本研究通过1∶1性别与年龄匹配的病例对照研究，探讨膳食VA摄入量与燃煤型氟中毒的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年7～8月，在氟中毒最严重的贵州省织金县招募200例成人燃煤型氟中毒患者，同时按性别和年龄(±3岁)1∶1匹配在上述地区招募200例无氟中毒且无骨科相关疾病、居住时间超过5年的成人作为对照。纳入标准：氟斑牙诊断按照WS/T208-2001氟斑牙临床诊断标准，氟骨症由专科医生根据Deans分度诊断，再进一步结合被调查者的临床症状和体征判断其是否患有氟骨症，综合氟斑牙和氟骨症的诊断判断是否氟中毒。病例和对照均排除各种病理性骨折、高能量(暴力性)骨折(如车祸、跌倒及其他暴力所致)以及龋齿等牙齿有关的疾病患者；同时也排除肿瘤、糖尿病、肝硬化等引起膳食习惯改变的慢性病及认知或精神异常者。本研究获遵义医学院学院伦理委员会伦理同意书，研究对象接受调查前均签署知情同意书。

1.2 调查内容和方法

1.2.1 一般特征 所有调查员经过培训后，对参与者采用面对面访谈的形式进行问卷调查。收集的信息包括：性别、年龄、文化程度、经济收入、尿氟水平、婚姻状况、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒、是否使用改良炉灶、使用燃料类型、是否使用煤火烧烤食物及玉米辣椒食用前是否淘洗等。其中饮酒定义为每周至少1次饮酒并且连续≥6个月。被动吸烟定义为过去1年中对象于室内，身边吸烟者平均每日1支或经历5 min以上。吸烟定义为过去1年中累积吸5包烟以上。饮茶定义为每周至少泡2次茶。

1.2.2 膳食VA摄入量 采用75条目的定量食物频数问卷(FFQ)调查参与者过去1年的膳食摄入情况。面对面询问每个条目中食物食用频率(未吃或每年、每月、每周或每日的次数)和每次食用量。为了帮助参与者判断食用量，提供了食物和部分大小的照片作为视觉辅助。根据中国食物成分表(第2版)，计算研究对象的能量摄入量和各营养素摄入量，食物摄入量每天以克为单位转为每日摄入量。VA主要来源动物和植物，包括肉类、视黄醇、β胡萝卜素和其他的胡萝卜素。

1.3 尿氟水平 收集每名研究对象尿液10 mL，用HQ40d Portable Meter(Hach, USA)离子选择电极来检测尿氟水平。1 mL尿液与24 mL去离子水混合，加入1包氟化物调节缓冲粉，然后用测得的值通过相应的比例算出每例研究对象的尿氟水平。尿氟的变异系数是2.29%。根据WS/T 256-2005要求，正常尿氟值低于1.6 mg/L。

1.4 统计学方法 采用epidata3.0软件将问卷双录入并核对数据。采用SPSS18.0软件进行统计处理。膳食营养摄入量参考营养流行病学第一版[7]用能量残差法进行校正，能量残差法校正前为了使能量近似正态分布，将每日能量摄入进行对数变换。因膳食营养素摄入量一般为偏态，采用计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料比较用χ2检验。将VA摄入量大小进行排序后进行四等分，分为第一、二、三、四等分。采用单因素和多因素条件logistic回归分析膳食VA摄入量和燃煤型氟中毒的关系。以第一等分为参照，计算其他各等分的比值比(OR)及其95%置信区间(95%CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有无氟中毒者一般特征、VA摄入量、尿氟水平比较 氟中毒者200例，其中男88例、女122例，年龄(49.59±13.36)岁；无氟中毒者男88例、女122例，年龄(49.75±13.34)岁；两者性别、年龄比较差异无统计学意义。有无氟中毒者一般特征、膳食膳食VA摄入量、尿氟水平比较见表1。

2.2 膳食VA摄入量与燃煤型氟中毒的关系 男性第一、二、三、四等分能量校正后膳食VA的摄入量分别为406、677、999、1 838 μgRE/d，女性分别为324、561、868、1 632 μgRE/d。第一、二、三、四等分中氟中毒者分别为73、51、50、26例，无氟中毒者分别为48、51、52、49例。

在第一个模型中，未纳入任何混杂因素，单因素logistic回归分析表明VA摄入量的增加与燃煤型氟中毒呈负相关(P-trend<0.001)。与第一等分相比，第二等分OR=0.48、95%CI：0.26～0.90、P<0.05，第三等分OR=0.46、95%CI：0.24～0.88、P<0.05，第四等分OR=0.21、95%CI：0.09～0.46、P<0.01。

表1 有无氟中毒者一般特征、VA摄入量、尿氟水平比较[例/M(P25,P75)]

第二个模型纳入总能量、婚姻状况、人均月收入、文化程度、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒进行校正，VA摄入量的增加与燃煤型氟中毒呈负相关关系有减弱趋势但仍然存在(P-trend=0.003)。与第一等分相比，第二等分OR=0.46、95%CI：0.24～0.91、P<0.05，第三等分OR=0.42、95%CI：0.20～0.85、P<0.05，第四等分OR=0.27、95%CI：0.11～0.63、P<0.01。

第三个模型在第二个模型的基础上纳入膳食钙摄入量、烘烤辣椒摄入量、尿氟水平、使用燃料类型、是否使用改良炉灶、玉米辣椒食用前是否清洗、是否使用煤火烘烤食物进行校正分析，VA摄入量的增加与燃煤型氟中毒呈负相关虽有减弱但依然成立(P-trend=0.007)。与第一等分相比，第二等分OR=0.47、95%CI：0.21～1.02、P>0.05，第三等分OR=0.43、95%CI：0.20～0.92、P<0.05，第四等分OR=0.23、95%CI：0.08～0.62、P<0.01。

3 讨论

燃煤型氟中毒是以骨骼和牙齿的损害表现为主的一种地方性疾病，过量氟进入人体后骨密度明显下降[8]。氧化应激通常被认为在氟中毒中发挥很重要的作用[9,10]，目前研究[11～13]认为VA可以提高机体的抗氧化功能。本研究发现，膳食VA摄入量越高，氟中毒的可能性越低。李贞子等[5]发现，饮水氟中毒地区儿童氟中毒者与非氟中毒者血清VA没有显著性差异，但血清VA不能反映长期的饮食习惯。而另外一项横断面研究[6]发现，摄入蔬菜水果和VA是氟骨症的保护因素；而且有研究[14,15]表明，VA摄入过多或者过少会降低骨密度；动物实验[4]也表明，VA的前体β胡萝卜素能通过清除自由基来减轻氟化物对机体的损伤。这些研究均支持本研究的结果，即VA对氟中毒具有保护作用。

膳食VA摄入量与燃煤型氟中毒的关系结果显示，在第三模型中，第二等分VA摄入量(男/女，μg RE/d)为677/561，OR(95%CI)为0.47(0.21～1.02)，与第一等分差异没有统计学意义。这表明该等分VA摄入量对氟中毒没有保护作用，这可能与其膳食VA摄入量低于VA的RNI(男性800 μg RE/d，女性700 μg RE/d)有关。第三、四等分的VA男/女摄入量均大于推荐摄入量，OR(95%CI)分别为0.43(0.20～0.92)、0.23(0.08～0.62)，而且P-trend=0.007，OR随着VA摄入量的增大逐渐变小，表明随着膳食VA摄入量增大氟中毒的发病风险降低。第四等分的VA摄入量男/女为1 838/1 632 μg RE/d，由于数据有限，我们的研究不能反映高剂量的VA摄入与燃煤氟中毒的关系，从表1中可知氟中毒者与无氟中毒者的VA摄入量中位数值分别是679.27、827.66 μg RE/d，属于维生素正常范围内RNI。因此，本研究结果只能说明VA摄入量在一定范围内(700～3 000 μg RE/d)摄入越多，氟中毒的风险越低。

VA包括动物来源(主要是肉类)、植物来源(来自蔬菜和水果)，类胡萝卜可以一部分转化成VA，所以抗氧化性可能一部分是类胡萝卜的作用。氧化应激反应在氟中毒中起着重要发病机制作用，是氟致机体多种损伤效应之一[9,10]。氟中毒可以导致防御酶SOD、CAT活性明显降低，脂质过氧化产物MDA水平明显增加，造成了氧化与抗氧化防御机制之间的失衡，从而使机体处于氧化应激状态[13,16]。VA作为抗氧化剂，在一定的VA摄入状态下，血清中的视黄醇水平与抗氧化酶SOD的活性呈正相关，与MDA水平呈负相关，血清中视黄醇水平对机体的抗氧化酶的活性和脂质过氧化物的水平具有直接影响作用[17]。

本调查研究对象均来自于燃煤型氟中毒病区社区居民，有无氟中毒者的纳入和排除均遵循相同标准，这在一定程度上降低了选择偏倚，但仍存在一些不足。如：未检测体内VA营养水平；病例对照研究容易受回忆偏倚的影响，但当地居民摄入的食物在一年内基本都是稳定的，跟着季节改变，不太可能受回忆偏倚的影响；研究对象只来自织金县，研究结果有待于在其他人群中检验。

综上所述，在一定范围内，膳食VA摄入量越大，燃煤型氟中毒患病危险性越低，这为燃煤型氟中毒的预防策略和措施的其他途径提供了科学依据。因此，除了改炉改灶等降低氟暴露水平以外，适量补充富含VA的肉类和类胡萝卜素的蔬菜水果，也有利于燃煤型氟中毒的预防。

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