自主神经调节、血管舒张功能对高血压患者血压昼夜节律的影响

高珊，张树龙，陈秀雯

(1大连医科大学附属第一医院，辽宁大连116011；2大连大学附属中山医院)

随着对高血压研究的不断深入，高血压的防治已由原来的单纯对血压目标值的控制转变为对高血压患者血压正常昼夜节律的调控，恢复正常的血压节律已经成为评估高血压降压药物的新指标。正常生理状态下人体24 h血压改变有明显的昼夜节律性，呈勺型；但在一些病理条件下，高血压患者血压昼夜节律会发生异常改变，血压昼夜呈非勺型。高血压患者血压节律紊乱会导致心脏、脑、肾脏等重要靶器官的损害，故控制血压昼夜节律对高血压治疗、预后极其重要。高血压患者血压昼夜节律改变的影响因素较多，其中神经调节及血管舒张功能改变是两个重要因素。本研究观察了自主神经功能、血管舒张功能对高血压患者血压昼夜节律的影响，探讨二者在高血压患者血压昼夜节律变化中的作用，为高血压患者的血压防治提供新方向。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取高血压患者220例，其中非勺型高血压110例(夜间血压下降<10%)、勺型高血压110例(夜间血压下降≥10%)。非勺型高血压男59例、女51例，年龄(57.10±13.87)岁，血压分级1级1例、2级9例、3级100例；勺型高血压男61例、女49例，年龄(52.71±14.01)岁，血压分级1级1例、2级7例、3级102例；两者年龄相比P<0.05，血压、血脂水平比较见表1。排除继发性高血压、急性心脑血管疾病、糖尿病慢性肾功能衰竭、慢性肝脏疾病、慢性肺病、中度或严重瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器置入、持续性房颤、左心室收缩功能障碍(射血分数<50%)的心力衰竭、急性冠脉综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能严重障碍者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意。

表1 非勺型、勺型高血压患者血压、血脂水平比较

注：SBP为收缩压；DBP为舒张压；TC为总胆固醇；TG为甘油三酯；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇。

1.2 自主神经调节功能测定 采用博英BI-9800型动态心电图监测仪，监测指标包括24 h平均心率、24 h最快和最慢心率、24 h室性及室上性心律失常情况，在此基础上进行心率变异指标分析。①时域指标：24 h窦性R-R间期的标准差(SDNN)、24 h内每5分时段窦性R-R间期标准差(SDANN)、24 h内全部窦性R-R间期差值的均方根值(RMSSD)、24 h内相邻R-R间期相差>50 ms的心搏次数占所有总心搏次数的百分比(PNN50)；②频域指标：0.15～0.30 Hz的高频功率谱(HF)、0.03～0.15 Hz的低频功率谱(LF)、极低频谱(VLF)，以及LF/HF。佩戴及分析工作均由同一医务工作者完成，嘱咐受试者进行日常生活，避免剧烈运动，远离磁场及电池辐射，监测时间不得少于24 h，有效记录时间不少于90%。

1.3 血管内皮功能评价 应用日本UNEX EF38G检测仪测定肱动脉血流介导的血管内皮舒张功能(FMD)。受试者在进食4 h后，安静状态避免情绪激动，在每天8：00～9：00同一固定时间测量，整个检查过程受试者均应保持头部和身体静止。FMD=(最大扩张直径-安静直径)/安静直径×100%。

2 结果

2.1 非勺型、勺型高血压患者自主神经调节功能比较 见表2。

表2 非勺型、勺型高血压患者自主神经调节功能比较

注：校正年龄。

2.2 非勺型、勺型高血压患者血管舒张功能比较 非勺型、勺型高血压患者FMD值分别为4.24%±1.57%、4.97%±1.95%，校正年龄后，两者相比P<0.05。

2.3 自主神经调节、血管舒张功能与高血压患者血压昼夜节律的关系 以高血压昼夜节律为反应变量，将单因素分析显示有统计学意义的指标(SDNN、SDANN、FMD)为自变量进行多因素logistic回归分析，自变量选择采用向后逐步回归分析方法。结果显示，年龄(OR=1.023,95%CI：1.002～1.043，P<0.05)、SDANN(OR=1.990，95%CI：1.983～1.996，P<0.05)为非勺型高血压独立危险因素。

3 讨论

高血压昼夜节律受多种因素影响，年龄是不可抗拒的影响因素之一，年龄越大高血压昼夜节律呈非勺型的概率越大[3]。研究[4]显示，老年高血压患者的自主神经调节功能存在一定程度的障碍，交感神经活性异常，去甲肾上腺素水平在血液中释放增加，进而引起血压昼夜节律的改变。本研究对比高血压患者临床资料发现，非勺型高血压患者年龄明显高于勺型高血压患者，回归分析也显示年龄增长是非勺型血压昼夜节律形成的独立危险因素。这说明高血压患者年龄越高，血压呈非勺型节律的概率越大，心血管事件意外风险也进一步增加。其机制为高血压患者的内分泌腺功能随着年龄增加而逐渐衰弱，交感神经与副交感神经活性平衡也随之发生紊乱；当压力受体敏感性和副交感神经活性减弱时，血压受自身机体调节能力就会下降，从而引起血压进一步升高而导致血压昼夜节律改变。近年来相关研究[5]发现，年龄是老年高血压患者血压昼夜节律紊乱甚至消失的重要影响因素，这与老年人睡眠时间减少、夜间多种体液神经调节机制紊乱有关，本研究与之相符。

心脏自主神经功能紊乱在原发性高血压的发病过程中起着重要作用[6]。Montano等[7]的研究提示，交感神经张力过高可能参与高血压发病的始动机制。自主神经调节异常不仅参与高血压的发生发展，还可以影响血压昼夜节律的改变。有研究[8]表明，高血压非勺型组心率变异性指标低于勺型组，说明心脏自主神经功能紊乱可以导致血压昼夜节律异常。自主神经调节不仅影响初期高血压患者的血压节律，也是长期高血压和难治性高血压患者血压节律改变的重要影响因素。Salles等[9]将424例难治性高血压患者进行了24 h动态血压和动态心电图监测，分析难治性高血压患者不同血压节律类型与心率变异指标的关系，结果显示非勺型血压者的心率变异性参数SDNN和SDANN较勺型者明显降低，提示难治性高血压患者心率变异指标下降，交感神经过度兴奋导致夜间血压下降减弱。本研究发现，非勺型高血压患者心率变异性指标SDNN和SDANN较勺型高血压患者降低，提示高血压患者自主神经调节紊乱可能导致血压节律异常改变。其原因是自主神经变化主要表现在交感神经和副交感神经的平衡调节，正常条件下，白天精神活动和体力活动增加引起交感神经兴奋，血压也较高；夜间睡眠时副交感神经兴奋性增强，交感神经的张力下降，夜间血压也会下降,血压节律呈长柄勺型。但某些病理情况下，夜间交感神经兴奋性增强，夜间血压下降就会减弱，血压节律呈非勺型改变[10,11]。这与上述结论相符合。梁薇芬等[12]对104例正常高值血压者和40例健康者的血压节律和FMD进行分析，发现正常高值血压者FMD明显小于对照组，提示其内皮功能减退；并且FMD分别与诊室收缩压、诊室舒张压呈负相关，说明血压虽尚未达到高血压诊断水平，但血压水平增高将会导致血管内皮功能损害进一步加重。FMD正常值应>6，本研究显示非勺型、勺型高血压患者FMD降低，说明随着血压增加内皮功能损害增加，高血压患者可能普遍存在血管内皮功能障碍，支持上述观点。本研究发现，非勺型高血压患者比勺型高血压患者FMD明显降低，说明血管内皮舒张功能影响高血压昼夜节律改变，与上述观点相符。

对于血压昼夜节律的影响因素是独立因素还是联合因素的研究很少，本研究对影响高血压血压节律有统计学意义的指标进行分析，以高血压昼夜节律为反应变量，以FMD、SDNN、SDANN为自变量进行多因素logistic回归分析，结果表明SDNN是影响高血压昼夜节律改变的独立指标。表明血管内皮功能尽管在单因素分析中有统计学意义，但在多因素分析中无统计学意义，提示血管舒张功能可能受其他因素影响，共同影响高血压昼夜节律，因而和自主神经调节不同，不是高血压患者血压昼夜节律改变的独立危险因素。

[1] Salles GF, Ribeiro FM, Guimaraes GM, et al. A reduced heart rate variability is independently associated with a blunted nocturnal blood pressure fall in patients with resistant hypertension[J]. J Hypertens, 2014,32(3):644-651.

[2] Jelani QU, Norcliffe-Kaufman L, Kaufmann H, et al. Vascular endothelial function and blood pressure regulation in afferent autonomic failure[J]. Am J Hyperters, 2015,28(2):166-172.

[3] Minutolo R, Borrelli S, Chiodini P, et al. Effects of age on hypertensive status in patients with chronic kidney disease[J]. J Hypertens, 2007,25(11):2325-2333.

[4] Lee DH, Ihm SH, Youn HJ. Age is an independent risk factor fo rthe early morning blood pressure surge in patients never treated for hypension[J]. Korean Cire J, 2009,39(8):322-327.

[5] 彭军，李娟.老年高血压患者94例动态血压的昼夜节律及变异性[J].中国老年学杂志，2011,31(12):4242-4243.

[6] Dauphinot V, Kossovsky MP, Gueyffier F. Impaired baroreflex sensitivity and the risks of new-onset ambulatory hypertension, in an elderly population-based study[J]. Int J Cardiol, 2013,168(4):4010-4014.

[7] Montano N, Porta A, Cogliati C. Heart rate variability explored in the frequency domain: a tool to investigate the link between heart and behavior[J]. Neurosci Biobehav Rev, 2009,33(2):71-80．

[8] Dauphinot V, Gosse P, Kossovsky MP. Autonomic nervous system activity is independently associated with the risk of shift in the non-dipper blood pressure pattern[J]. Hypertens Res, 2010,33(10):1032-1037.

[9] Salles GF, Ribeiro FM, Guimaraes GM, et al. A reduced heart rate variability is independently associated with a blunted nocturnal blood pressure fall in patients with resistant hypertension[J]. J Hypertens, 2014,32(3):644-651.

[10] Routlege FS, Hinderliter AL, McFetridge-Durdle J, et al. Endothelial functionin postmenopausal women with nighttime systole - lic hypertension[J]. Menopause, 2015,22(8):857-863.

[11] Zhang W, Wang Q, Wu Y, et al. Endothelial cell-specific liver kinase B1 deletion causes endothelial dysfunction and hypertension in mice in vivo[J]. J Circualtion, 2014,129(13):1428-1439.

[12] 梁薇芬，张赛丹.正常高值血压者动脉血压昼夜节律与血管内皮功能及颈动脉内膜中层厚度的关系[J].中华高血压杂志,2012,20(2):167-170.