曲美他嗪口服对急性心肌梗死合并糖尿病患者急诊PCI术后近期疗效的影响

徐海霞，陆齐，黄荫浩，顾周山，陈子微

(南通大学附属医院，江苏南通226001)

心肌梗死是与代谢和功能异常相关的病理生理过程，缺血时过量的心肌脂肪酸氧化可能会导致一系列有害的心肌效应[1]。糖尿病(DM)作为冠心病的“等危症”，可使患者心肌细胞对葡萄糖的利用能力进一步下降，进一步加强对脂肪酸的应用能力，从而加重心肌缺血[2]。曲美他嗪(TMZ)为选择性抑制长链3-酮脂酰辅酶A硫解酶，可减少脂肪酸氧化，并刺激葡萄糖氧化，其治疗心绞痛的效果已被证实[3]。但是TMZ在急性心肌梗死(AMI)合并DM中的作用尚不清楚，尤其是对于进行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。本研究观察了TMZ口服对AMI合并DM患者急诊PCI术后疗效的影响，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年8月于南通大学附属医院就诊的132例行急诊PCI合并DM的AMI患者，其中男22例、女110例，年龄(64.7±11.1)岁。所有患者在90 min内经急诊冠脉造影检查确诊为AMI，诊断标准参考美国心脏学院和美国心脏学会2012年修订的AMI治疗指南。2型糖尿病诊断标准参考美国糖尿病协会指南标准。排除标准：不能耐受双联抗血小板治疗；伴中、晚期恶性肿瘤；全身免疫系统疾病；严重的肝肾功能不全。根据是否口服TMZ，将132例患者分为TMZ组(n=68)和对照组(n=64)。TMZ组男12例、女56例，年龄(65.3±11.7)岁，BMI(24.7±3.0)kg/m2，高血压42例，吸烟28例，HbA1c(8.8±2.1)mg/dL，低密度脂蛋白(2.8±0.9)mmol/L，谷丙转氨酶(32±10)U/L，肌酐(77.7±22.4)μmol/L，住院时间(8.1±2.8)d。对照组男10例、女54例，年龄(64.0±10.4)岁，BMI(24.4±2.7)kg/m2，高血压38例，吸烟24例，HbA1c(9.1±1.9)mg/dL，低密度脂蛋白(2.7±1.0)mmol/L，谷丙转氨酶(34±11)U/L，肌酐(76.5±48.4)μmol/L，住院时间(8.2±2.2)d。两组上述资料具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 治疗方法 两组PCI手术前后予常规药物治疗(拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀)；根据血压心率情况及有无其他禁忌证考虑加用β受体阻滞剂和AECI类药物。TMZ组在上述治疗的基础上口服负荷量TMZ 60 mg，随后20 mg，3次/d，持续口服。术中进行冠状动脉造影检查，在罪犯血管狭窄程度最严重处测量狭窄程度，若狭窄程度>75%则置入支架；若血栓病变则予抽吸导管进行抽吸；若血管远端血流达TIMI分级3级且无严重狭窄者予静脉使用替罗非班，不予支架置入。

1.3 主要观察指标

1.3.1 罪犯血管血流情况 对PCI术中梗死相关血管的血流情况进行TIMI血流分级。其中，0级指闭塞部位及远端无前向血流充盈；1级指造影剂通过闭塞部位，但无通过闭塞远端血管的前向血流；2级指造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但明显减慢；3级指前向血流充盈远端血管快速而完全。此外，记录病变血管数及置入支架数目。

1.3.2 心肌标志物 比较两组心肌损伤情况，患者PCI后4 h抽取静脉血，将血清分离后测定并记录心肌肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶(CK-MB)值。每4 h重复检查1次，直至指标开始回落。

1.3.3 术后心功能指标 术后1周检测B型利钠肽(BNP)指标。术后1月行心脏彩超检查，测量左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)，进行左心室收缩功能的评价，观察心功能情况。

1.3.4 心脏不良事件 记录所有患者休克、心力衰竭、梗死后心绞痛、全因死亡的发生情况。并记录PCI术中及术后1月发生心律失常的次数，类型具体为室速、室颤、多型室早、各种室上性心动过速、窦性心动过缓(≤40次/min)、二度及以上房室传导阻滞、心脏骤停等。

2 结果

2.1 两组病变严重程度比较 TMZ组TIMI血流分级1、2、3级分别为1、5、62例，病变血管数(2.2±0.9)个，置入支架数(1.2±0.3)个，肌钙蛋白I高峰值34.8(8.6,77.5)μg/L，CK-MB高峰值89.8(16.1,183.0)U/L。对照组TIMI血流分级1、2、3级分别为4、8、52例，病变血管数(2.0±0.9)个，置入支架数(1.1±0.2)个，肌钙蛋白I高峰值49.5(3.9,182.5)μg/L，CK-MB高峰值83.1(13.4,189.3)U/L，两组比较P均>0.05。

2.2 两组术后心功能指标比较 见表1。

表1 两组术后心功能指标比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3 两组心脏不良事件发生率比较 TMZ组发生休克、心力衰竭、梗死后心绞痛、心律失常、全因死亡分别为2、3、6、3、4例，对照组分别为6、10、2、10、4例，TMZ组心力衰竭和心律失常发生率低于对照组(P均<0.05)。

3 讨论

急诊PCI为AMI患者血运重建的有效方法，可较大程度改善心肌供血，挽救濒死心肌细胞。但PCI术中发生缺血再灌注或无复流，由自由基增加、钙离子超载及能量代谢障碍造成的心肌损伤较常见。TMZ作为新型细胞代谢保护药物，是公认的有效抗心绞痛药物，其在非血运重建的冠心病患者中的治疗作用在临床上得到一致认可，但在进行血运重建的患者中是否有同样的心肌保护作用尚有待研究[4,5]。我们对于行急诊PCI的AMI合并DM患者进行回顾性分析，结果显示，合并DM的AMI患者口服TMZ可减少心力衰竭、心律失常的发生，且PCI术后患者心功能显著改善。

已有研究[6]表明，AMI行PCI后患者服用TMZ能够降低全因死亡发生率和主要心脏不良事件。Marazzi等[7]对30例冠心病合并DM患者进行研究发现，口服TMZ组比安慰剂组短暂心肌缺血发作的频率低、发作持续时间短，但两组血流动力学比较差异无统计学意义。Rosano等[8]的一项双盲对照研究发现，在DM合并缺血性心肌病患者中，TMZ治疗组左心舒张末内径显著减小，左心室射血功能显著提高，这种效果可能与TMZ对心肌糖代谢的影响有关。此外，一项meta研究表明，TMZ不仅可以改善患者的缺血性胸痛，还对心力衰竭的心脏功能具有保护作用，其机制可能与线粒体代谢有关[9,10]。

而合并DM的AMI患者，心脏代谢异常在于葡萄糖氧化受损和更依赖游离脂肪酸氧化产能，从而不能为心脏的运动提供足够的能量，再加上心肌处于缺血状态，患者的耐受性更差。AMI合并DM者心室顺应性明显降低，全心衰竭及病死率显著升高。而TMZ通过抑制3酮酰基辅酶A硫解酶，抑制线粒体脂肪β氧化，从而发挥抗心绞痛及抗心肌缺血作用。TMZ减少脂肪酸氧化，刺激葡萄糖氧化效应，减少H+的产生，改善组织酸中毒，从而也改善心脏功能[11]。有研究[12]表明，早期使用TMZ可以改善糖尿病患者心肌纤维化，改善心肌凋亡及增强心肌自噬，从而有利于心脏功能。TMZ能优化能量配置并逐渐改善心脏和血管功能，因此与传统的治疗AMI的药物相比，TMZ更适用于AMI合并DM的患者。

综上所述，TMZ口服可改善合并DM的AMI患者急诊PCI术后心功能，减少心律失常及心力衰竭的发生。由于纳入观察的样本为单中心，且样本量较小，TMZ可否作为AMI合并DM患者急诊PCI的一线治疗药物仍需进一步研究。

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