既往分娩方式对孕期压力性尿失禁的影响分析

余霞娟，罗丹，陈玲，靳梅，蔡文智

(南方医科大学深圳医院，广东深圳518101))

压力性尿失禁(SUI)是指正常情况下无漏尿，而在腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、大笑或运动等，尿液不自主流出的现象[1]。孕期SUI不仅给患者造成严重的生理和心理影响[2]，而且给患者带来巨大的经济负担，降低其生活质量[3]。妊娠是导致SUI发生的主要危险因素之一，妊娠期SUI的发生率较高，流行病学调查显示不同孕周SUI的发生率为18.6%～75.0%[4]，有SUI症状的孕妇在产后15年内再发SUI的风险要比无SUI症状的孕妇高出2倍多[5]。随着我国“二胎政策”的开放，经产妇将会逐渐增多。目前大家一致认为，经产妇孕期SUI发生率高于初产妇，分娩史被认为是导致再次妊娠时SUI发生率高的主要原因之一[6,7]。Solans-Domenech等[8]研究发现，阴道分娩相对剖宫产为孕期SUI的危险因素；而Balik等[7]则发现，阴道分娩史与剖宫产史的孕妇SUI的发生率并无差异。结论不一致的原因可能是这些研究未将剖宫产进行分类，进入产程前的剖宫产(临产前剖宫产)和进入产程后的剖宫产(临产后剖宫产)与SUI的关系还尚不可知。因此，本研究将剖宫产分为临产前剖宫产和临产后剖宫产，分析既往分娩方式对孕期SUI的影响，为再次妊娠时SUI的防治提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取便利抽样，选取深圳市两家三甲医院2016年10月～2017年2月于产科门诊就诊的孕妇469例，其中初产妇260例、经产妇209例。纳入标准：无意识障碍及精神类疾病；能独立完成量表填写及沟通。排除标准：SUI以外其他类型尿失禁的孕妇；多胎妊娠；既有阴道分娩又有剖宫产的孕妇。本研究经深圳市妇幼保健院伦理委员会审查批准，并在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR-OOD-16008625)。所有调查遵循知情同意原则。

1.2 资料收集方法 采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)[9]及自行设计的孕期尿失禁危险因素调查问卷对所有入选孕妇进行现场问卷调查。ICI-Q-SF问卷用于诊断SUI，由四部分内容组成：漏尿次数、漏尿量、漏尿对日常生活的影响、何种情况发生漏尿，该问卷的Cronbach′s α为0.71～0.96，信度为0.72～0.93[10]。孕期尿失禁危险因素调查问卷内容包括孕周、年龄、身高、体质量、孕期是否进行盆底肌功能锻炼、饮水量、是否便秘、怀孕以来是否进行过黄体酮治疗、流产史、是否是经产妇(如是，既往采用过何种分娩方式)等。

2 结果

2.1 初产妇与经产妇一般资料比较 469例孕妇孕期SUI的发生率为38.0%(178/469)，初产妇孕期SUI的发生率为31.5%，经产妇孕期SUI的发生率为45.9%。初产妇与经产妇一般资料比较见表1。

表1 初产妇与经产妇一般资料比较(例

2.2 孕期SUI危险因素分析结果 单因素结果显示，孕期SUI的发生与年龄、体质量、BMI、怀孕次数、孕期便秘、孕周、分娩方式有关，见表2。以孕期SUI的有无作为因变量，将这些因素纳入多因素logistic回归分析(后退法)，结果发现在排除年龄、BMI、孕期便秘、孕中期(相对于孕早期)、孕晚期(相对于孕早期)的影响后，临产后剖宫产(相对于无分娩史)、阴道分娩史(相对于无分娩史)仍然为孕期SUI的独立危险因素，见表3。

3 讨论

表2 孕期SUI单因素分析结果

表3 孕期SUI多因素logistic回归分析结果

本研究发现，孕期SUI的发生率为38.0%。其中，209例为经产妇，再次妊娠时，孕期SUI的发生率为45.9%，260例初产妇孕期SUI的发生率为31.5%，经产妇较初产妇孕期更易发生SUI，与国内外其他学者的研究[11,12]结果相同。尿失禁有着“社交癌”之称，世界卫生组织更将其列为全球最常见的5种慢性病之一，严重影响女性生活质量[13]。随着我国“二胎政策”的落实，经产孕妇将逐渐增多，孕期尿失禁的筛查和防治工作也将成为妇产科工作的一个重点。

本研究发现，年龄、BMI、孕期便秘、孕中期(相对于孕早期)、孕晚期(相对于孕早期)、临产后剖宫产(相对于无分娩史)、阴道分娩史(相对于无分娩史)为孕期SUI的独立危险因素，再次验证了前人的研究[14,15]。至于怀孕次数这一因素，Martins等[16]的一项研究调查发现怀孕次数多会增加孕期SUI的发生风险。本研究在进行单因素分析时也发现，患有SUI的孕妇其怀孕次数大于非SUI的孕妇，但是这种联系并没有在多因素logistic回归分析里体现出来。与我们研究一致的是，Riesco等[17]调查了500例孕妇，在单因素分析时发现，患有尿失禁的孕妇怀孕次数大于非尿失禁的孕妇，而多因素分析时，怀孕次数并没有出现在多因素分析结果中。推测本研究与Martins等研究结论不一致的原因可能是，我们进行了多因素分析，而Martins等则是采用单因素分析，未能排除其他因素的综合影响，孕期SUI与怀孕次数之间的关系，有待进一步探索。

本研究发现，阴道分娩史是孕期SUI的独立危险因素，这与多项研究[18,19]的结果一致。盆底损伤通常伴有SUI的发生，阴道分娩时，盆底组织受牵拉后松弛，盆底神经损伤，盆底肌收缩力减弱[20]，失去支撑作用，对盆底器官的支持减少[21]，导致膀胱颈和尿道位置改变、尿道长度缩短、尿道闭合压降低，进而影响了控尿机制，导致SUI的发生[22]。胎儿过大，产程较长或应用产钳、胎头吸引器等阴道助产术，都会增加盆底组织的损伤，导致SUI的发生风险增高[23]。除阴道分娩史外，本研究也发现，临产后剖宫产也是孕期SUI发生的独立危险因素。国外的一些学者也对分娩方式与SUI的关系进行了研究，Solans-Domenech等[8]调查了1 071例孕妇，发现阴道分娩相对于剖宫产是孕期SUI的危险因素，但该研究并没有对剖宫产进行分组，对于已进入产程的剖宫产，不能忽略进入产程这一阶段对盆底功能的影响。Eftekhar等[24]通过调查1 000例产后妇女，发现有临产后剖宫产与阴道分娩史的孕妇SUI的发生率并没有差别。而在Boyles等[25]研究发现阴道分娩是产后SUI的危险因素，临产后剖宫产和临产前剖宫产并不会增加产后SUI发生的风险。由此看来，临产后剖宫产与孕期SUI的关系还需进一步研究。虽然本研究发现临产前剖宫产不会增加再次妊娠时SUI的发生风险，但这并不意味着要提倡选择性剖宫产，应综合评估剖宫产和阴道分娩对孕妇及新生儿的影响，选择最佳分娩方式。不能因防治SUI而选择剖宫产，而应该尽早采取相应预防措施，并在孕期进行干预以降低SUI的发病率，从而降低SUI对经产妇孕期生活的影响。

本研究的局限性在于研究类型为回顾性研究，无法说明临产后剖宫产与孕期SUI的发生存在因果关系。其次样本量不够大，研究结果的代表性有待考证，期待临床大样本的调查。

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