甲氨蝶呤联合来氟米特治疗类风湿关节炎效果观察

杨茹，张祎，刘志纯

(苏州大学附属第二医院，江苏苏州215000)

类风湿关节炎(RA)是因慢性免疫炎症反应导致骨、软骨侵蚀而致关节功能障碍的疾病，其对患者的生活质量造成了极大的影响[1]。目前尚不完全清楚RA发病具体机制，临床治疗RA的方法较多，但效果却不理想[2]。当前临床主要以传统药物治疗为主，包括非甾体抗炎药物和慢作用抗风湿药以及糖皮质激素等。虽然这些药物治疗有效，但存在较多不良反应[3]。传统药物治疗方案中，得到共识的药物多数为免疫抑制类药物，其中甲氨蝶呤与来氟米特具有抗炎、免疫抑制的作用，两者联用能充分发挥协同作用，可有效降低炎症反应。本研究对RA患者采用甲氨蝶呤联合来氟米特治疗，观察患者的关节功能改善情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月～2017年3月在我院就诊的RA患者70例，纳入标准：①符合ACR 1978年修订的RA诊断标准[4]；②患者或家属知情同意；③对使用的药物无过敏史；④无严重心肺疾病及糖尿病病史；⑤按时随访。排除标准：过敏体质、精神疾病、正在接受免疫抑制剂治疗、严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍、严重感染、免疫功能异常等。将患者随机分为观察组和对照组各35例。观察组男16例、女19例，年龄40～75(58.9±3.3)岁，病程0.5～5(3.1±1.3)年；对照组男14例、女21例，年龄42～76(58.6±3.1)岁，病程0.5～5(3.2±1.1)年。两组性别、年龄、病程具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 观察组给予来氟米特口服，最初3天给予50 mg/d负荷剂量，之后给予20 mg/d维持；同时给予甲氨蝶呤7.5 mg/周口服。对照组给予甲氨蝶呤7.5 mg/周口服。两组均于服用甲氨蝶呤第2天服用叶酸10 mg，以拮抗甲氨蝶呤的不良反应。12周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标 ①关节疼痛程度。治疗前后分别采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者关节疼痛程度，以0～10分表示，得分越高疼痛越剧烈[5]。②关节肿胀程度。采用Likert量表评价患者关节肿胀程度，以0～3分表示，得分越高表明关节肿胀越严重[6]。③临床疗效。评价两组临床疗效，疗效评价标准：治疗后患者关节肿胀、疼痛完全消失，ESR、CRP等活动指标正常为缓解；治疗后患者关节肿胀、疼痛减轻，ESR、CRP等活动指标好转为有效；治疗后患者关节肿胀、疼痛无改善或加重，各项活动指标无改善为无效。以缓解+好转计算总有效率。④疼痛缓解时间、不良反应。记录疼痛缓解时间及用药过程中出现的不良反应。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS与关节肿胀评分比较 见表1。

表1 两组治疗前后VAS与关节肿胀评分比较(分，

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.01。

2.2 两组疗效比较 观察组缓解20例，好转8例，无效7例，总有效率80.00%；对照组分别为9、11、15例及57.14%。观察组总有效率高于对照组(χ2=7.55，P=0.02)。

2.3 两组疼痛缓解时间比较 观察组疼痛缓解时间为(1.36±0.47)d，对照组为(1.79±0.63)d，观察组缓解时间短于对照组(t=3.23，P=0.00)。

2.4 两组不良反应比较 观察组出现轻度腹泻2例、恶心呕吐1例，未经处理症状自行缓解，不良反应发生率为8.57%；对照组出现恶心呕吐2例，不良反应发生率为5.71%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.21，P=0.64)。

3 讨论

RA是一种全身性自身免疫病，它的特征是慢性侵蚀性关节炎[7]。RA迁延不愈发展至晚期，侵犯各大关节，出现关节肿胀和疼痛，同时伴有严重程度不同的关节功能障碍和畸形，降低患者的生活质量，严重者会给患者带来巨大的心理精神压力[8]。目前医学上对于RA的致病原因尚未十分明确，故而无法采取针对性的根治措施[9]。临床治疗的主要目标是缓解关节症状，控制病情进展，防止关节残疾的发生，从而改善生活质量，但无法做到根除。

甲氨蝶呤是目前治疗RA的基础性药物，具有疗效好、不良反应较少等优点[10，11]。其作用是抑制二氢叶酸还原酶以及甲酰基转移酶的活性，具有免疫抑制以及迅速的抗炎作用。但经过长期研究发现，其对于RA只能起到缓解作用，患者最终还是会形成关节功能障碍[12]。来氟米特作为一种具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，其作用机制主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。来氟米特口服后经肝脏和肠壁细胞的细胞质和微粒体迅速转化为活性代谢产物A771726，在体内发挥免疫调节作用[13]。甲氨蝶呤联合来氟米特对RA患者的关节功能有显著改善作用，二者合用，可以使RA滑膜组织中的肿瘤坏死因子、核因子以及白细胞介素减少，起到抗感染以及改善病情的作用。本研究结果显示，两组治疗后VAS及关节肿胀评分均低于治疗前，且观察组治疗后VAS、关节肿胀评分均低于对照组；观察组疼痛缓解时间短于对照组，治疗总有效率高于对照组；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。表明甲氨蝶呤联合来氟米特可显著改善RA患者的关节功能。

综上所述，RA患者采用甲氨蝶呤联合来氟米特治疗，能有效改善关节功能，且不良反应少。

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