间歇声门下吸引预防呼吸机相关肺炎的临床研究

陈瑞睿，靳 修，张彩云，张志刚

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是一种严重的院内感染，也是机械通气患者常见的并发症，发病率为6%～52%[1，2]。VAP导致患者机械通气时间延长、临床结局恶化，死亡率为14.0%～51.6%[3，4]。利用气管插管开放气道，咽部及下呼吸道屏障功能被破坏，口咽部寄植菌、气囊上滞留物被误吸；插管内黏附的大量细菌在吸痰时易被带入下呼吸道引起肺部感染，胃内细菌的逆向定植等均可能是VAP的细菌来源，导致胃肺途径的感染。此外，插管套囊也会刺激分泌池分泌，使套囊周围的存积物被吸入[5]。因此，预防和治疗ICU内VAP是亟待解决的问题，本研究尝试通过间歇声门下吸引技术降低VAP发病率。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 病例 选择2013年3月至2015年3月兰州大学第一医院重症医学科的机械通气患者作为研究对象。纳入标准：经口气管插管或气管切开患者，年龄≥18岁，插管时间超过48 h。排除标准：（1）有明确的细菌感染性疾病伴呼吸衰竭和口咽部、食管外伤或食管手术患者。（2）插管后48 h内发生肺炎或伴发其他感染性疾病患者；合并肺损伤；入院前已插管或再次插管的患者。（3）肿瘤晚期恶液质患者。（4）机械通气不足48 h拔管、撤机、死亡或放弃治疗者。共纳入患者158例，其中，男96例，女62例，年龄最小的18岁，最大的82岁，平均年龄（50.9±18.1）岁。

1.1.2 VAP诊断标准[6]（1）发生肺炎的时间为机械通气48 h后或撤机 48 h以内；（2）X线胸片可见持续24 h肺部浸润阴影；（3）呼吸道有脓性分泌物；（4）伴有发热，体温＞38.5℃，白细胞计数≥10.0×109/L，中性粒细胞增多、核左移；（5）肺部听诊可闻及湿罗音；（6）多次痰细菌培养有菌落生长者；（7）机械通气期间，出现不明原因的PaO2/FiO2下降＞30%者。

1.2 方法

1.2.1 治疗及分组 采用随机数字表法将158例患者分为实验组（间歇声门下吸引组）与对照组（常规护理组），其中实验组80例，对照组78例。对照组采用高容量低压气管导管，经口置入，先行气管内吸痰，再吸取鼻腔、口腔处滞留物。实验组经口置入可吸引气管导管（上海比悉科教仪器有限公司生产），气管导管连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接壁挂式负压吸引装置；用60～80 mmHg恒定负压每2 h吸引一次，每6 h测定一次气囊压力，使气囊内压力保持在25～30 cmH2O，保证气囊呈充盈状态。对气囊上滞留物进行病原学检查和药物敏感试验。比较两组机械通气过程中呼吸机相关肺炎发生率。

1.2.2 观察指标 痰培养阳性例数，VAP例数，菌株种类，机械通气时间及病死率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，不符合正态分布的资料采用非参数检验，以P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组一般情况

两组患者的年龄、性别以及APACHEⅡ评分比较差异无显著性（见表 1）。

2.2 两组痰培养结果比较

实验组痰培养阳性14例（17.5%），对照组34例（43.6%），对照组高于实验组，差异有显著性（P＜0.01）。对照组第6天有一例患者培养出两种细菌。两组第1～7天气道内滞留物的痰培养结果见表2、图1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

实验组（n=80）对照组（n=78）χ2/t值P值组别年龄（岁）48.27±10.32 50.11±9.65 1.301 0.279性别（男/女）46/34 40/38 0.478 0.325 APACHEⅡ评分（分）17.45±4.58 18.15±4.89 0.887 0.363

表2 两组痰培养阳性结果比较（n）

图1 两组气道内细菌阳性率比较

2.3 VAP发生率

实验组发生VAP 9例（11.3%），对照组为 27例（34.6%），对照组VAP发生率远高于实验组，具有显著性差异（P＜0.01），见表3、图2。

表3 两组VAP发生情况比较（n=158）

图2 两组VAP发生率比较

2.4 痰培养菌株种类分布

分析痰培养结果发现，患者感染的细菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。比较两组感染率发现，间歇声门下吸引可以降低肺部感染率（见表3）。

2.5 两组机械通气时间、病死率比较

采取间歇声门下吸引可明显缩短患者机械通气时间，尽早脱离呼吸机，并且可降低病死率（见表4）。

3 讨论

表4 两组痰培养结果比较[n（%）]

图3 两组痰培养结果比较

表5 两组机械通气时间、病死率比较

VAP是ICU最常见的院内获得性肺炎，文献报道的发病率差异较大（9%～70%），病死率高达20%～70%。随着对VAP发生机制研究的深入，我们认识到其主要致病原因为口咽部定植菌的误吸及消化道滞留物返流[7]。机械通气患者，由于人工气道的建立，导致上呼吸道功能基本丧失，严重降低了气道自净能力，且免疫屏障被破坏。最常见的人工气道是经口气管插管，它使口咽部人工清洁难度增加，而气管插管对口咽部的刺激也使局部分泌物增加，同时气管插管对口咽部的刺激易引起胃内容物返流，导致误吸。胃管或营养管的留置减弱了贲门括约肌的收缩功能，增加了胃内容物返流几率，这些消化道返流物及口咽喉部滞留物含有大量细菌，经导管气囊与气管壁间的间隙进入下呼吸道，导致VAP。

有文献报道，VAP患者声门下滞留物细菌培养结果与下呼吸道病原菌符合率为61.1%，提示下呼吸道滞留物中的致病菌与气囊上滞留物中的细菌有很大的相关性[8]。可吸引式气管导管气囊上方有一引流孔，通过连接负压装置将气囊上的滞留物吸引出来，可缩短滞留物滞留时间，从而减少细菌数量、缩短细菌滞留时间，避免气囊压力低于最小封闭压、气囊与气管壁之间出现相对位移时气囊上滞留物进入下呼吸道，减少肺部感染的发生[9]。

本研究显示，实验组痰培养阳性率为17.5%，对照组为43.6%，对照组高于实验组（P＜0.01）；机械通气一周后实验组共发生VAP 9例（11.3%），对照组为27例（34.6%），对照组多于实验组（P＜0.01）。利用可冲洗式气管插管持续对声门下吸引、冲洗可以有效预防、减少VAP的发生，与王昌明等的研究结果相符[10]，而定负压式吸引避免了高负压对气囊上方黏膜的损伤，不良反应少，值得临床推广。

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