骨折患者不同应激水平对凝血功能、血小板参数及深静脉血栓形成的影响

常庆华

（山东省嘉祥县人民医院骨科，山东　济宁　272400）

骨折后由于创伤会引起不同程度应激反应，进而打破机体内各系统的动态平衡，引起凝血功能、血小板功能的明显改变[1]。若未及时处理，则可能会诱发深静脉血栓形成，甚至引起肺栓塞等严重并发症，这些并发症会给患者造成二次伤害[2]，因此应对骨折患者的应激水平进行密切监测，并采取有效的干预手段，这对改善患者机体状况，纠正其血液高凝状态，降低深静脉血栓形成风险具有积极意义。目前，许多研究以证实骨折后患者机体会出现较明显的凝血功能及血小板活性改变，但骨折后应激水平对凝血功能及血小板活性及深静脉血栓形成的研究较少。鉴于此，本研究收集190例骨折创伤患者，对患者的应激指标氧化物岐化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、凝血功能指标、血小板参数进行检测，并统计分析其围手术期的深静脉血栓形成情况，以探讨不同应激水平对患者凝血功能、血小板参数及深静脉血栓形成的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年12月～2017年2月在本院骨科接受治疗的骨折创伤患者190例。纳入标准：年龄18～70岁，并经影像学检查诊断为创伤骨折，患者签署知情同意书。排除标准：无恶性肿瘤及其他恶性消耗性疾病；病理性骨折；病情不稳定或大量出血者；经期女性患者；严重的凝血功能异常；有使用影响凝血功能的药物史；有空气或脂肪栓塞等并发症者；严重肝、肾、肺、心脏疾病者。根据骨折类型将上述患者分为多发性骨折组和单发骨折组。多发骨折组84例患者，均有≥2处肢体骨折伴血管损伤或脏器损伤，其中男48例，女36例；年龄18～70岁，平均（47.1±7.9）岁。单发骨折组106例，其中男51例，女55例；年龄18～69岁，平均年龄（47.4±8.1）岁。同时选择同期在本院进行体检的健康人员70例作为对照组，其中男41例，女29例；年龄18～70岁，平均年龄（48.0±8.5）岁。3组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1实验室检查采集3组（骨折患者在入院时采集）待测者的晨起空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min离心10～15 min，获得上层血清，用于检测SOD、MDA、凝血功能指标[活化部分凝血酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、纤维蛋白原（plasma fibrinogen，Fib）]、血小板参数[血小板计数（PLT）、平均血小板容积（MPV）、大血小板比率（P-LCR）]。

1.2.2深静脉血栓形成记录两组患者围手术期间深静脉血栓形成情况。

1.3统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用表示，多组间比较采用协方差分析，两两比较采用SNK检验；计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，采用Spearman相关性分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.13组应激水平比较单发性骨折组、多发性骨折组的血清SOD水平明显低于对照组（P＜0.05），MDA水平明显高于对照组（P＜0.05）；多发性骨折组的血清SOD水平明显低于单发性骨折组（P＜0.05），MDA水平明显高于单发性骨折组（P＜0.05），见表1。

表1　3组应激水平比较（Table 1 Comparison of stress level in three groups

表1　3组应激水平比较（Table 1 Comparison of stress level in three groups

注：与对照组比较，aP＜0.05；与单发骨折比较，bP＜0.05

MDA 2.1±0.5 6.3±0.7a 10.58±1.0ab 8.417 0.000组别对照组单发性骨折组多发性骨折组F值P值例数70 106 84 SOD 89.7±4.2 71.3±5.3a 62.9±4.0ab 9.211 0.000

2.23组凝血功能、血小板参数比较单发性骨折组、多发性骨折组的血清APTT、PT水平明显低于对照组（P＜0.05），Fib、PLT、MPV、P-LCR水平明显高于对照组（P＜0.05）；多发性骨折组的血清APTT、PT水平明显低于单发性骨折组（P＜0.05），Fib、PLT、MPV、P-LCR水平明显高于单发性骨折组（P＜0.05），见表2。

表2　3组凝血功能、血小板参数比较（Table 2 Comparison of coagulation,platelet parameters in three groups

表2　3组凝血功能、血小板参数比较（Table 2 Comparison of coagulation,platelet parameters in three groups

组别对照组单发性骨折组多发性骨折组F值P值例数70 106 84 APTT（s）38.1±3.2 35.9±4.0a 32.1±3.3ab 4.351 0.028 PT（s）16.2±1.0 15.1±0.9a 13.5±0.9ab 4.527 0.031 Fib（g/L）2.9±0.4 3.6±0.6a 4.2±1.7ab 4.628 0.025 PLT（×109/L）171.6±50.8 201.4±47.5a 250.3±58.9ab 6.405 0.014 MPV（fl）10.2±0.9 11.2±1.0a 13.3±1.1ab 3.424 0.040 P-LCR（%）19.4±3.8 23.4±3.8a 30.2±4.7ab 3.624 0.036

2.3两组骨折患者深静脉血栓形成情况比较单发性骨折组围手术期深静脉血栓形成4例，深静脉血栓形成率为3.8%（4/106）。多发性骨折组围手术期深静脉血栓形成10例，深静脉血栓形成率为11.9%（10/84）。单发性骨折组围手术期深静脉血栓形成率明显低于多发性骨折组（χ2=4.539，P=0.033）。

2.4骨折患者机体应激指标与其凝血功能、血小板参数及深静脉血栓形成的关系以凝血功能、血小板参数、深静脉血栓形成为因变量，SOD、MDA为自变量，Spearman相关分析显示，SOD与APTT、PT呈正相关，与Fib、PLT、MPV、P-LCR、深静脉血栓形成呈负相关（P＜0.05）；MDA则相反，与APTT、PT呈负相关，与Fib、PLT、MPV、P-LCR、深静脉血栓形成呈正相关（P＜0.05），见表3。

表3骨折患者机体应激指标与其凝血功能、血小板参数及深静脉血栓形成的关系Table 3 Relationship between body stress index and coagulation function,platelet parameters and deep venous thrombosis in patients with fracture

3　讨论

骨折所致的软组织受损会释放外源性凝血因子，使患者血液处于高凝状态，增加深静脉血栓形成的风险[3]。有研究报道，创伤性骨折会导致患者机体内大量凝血酶原活化为凝血酶并进入血循环，促进血小板、纤维蛋白原和活化纤溶酶原的活化，从而使血小板数量、Fib水平增加，造成血液呈高凝状态[4]。本研究结果显示，无论单发性骨折还是多发性骨折，患者入院时的APTT、PT、Fib等凝血指标及PLT、MPV、P-LCR等血小板参数均出现不同程度的改变，且多发性骨折患者的这种改变更明显，说明骨折创伤后患者的凝血功能异常及血小板活性增强，致使血液处于高凝状态，故需加以重视，尤其对多发性骨折患者。

众所周知，骨折后早期会出现不同程度的应激反应，这与骨折所致的创伤程度有关[5]。过度应激反应会导致骨折患者机体内微环境的动态平衡失衡，引起凝血功能异常，血小板活性异常增加[6]。SOD、MDA是目前较常用的应激水平指标，SOD是机体内重要的活性物质，具有抗衰老、清除新陈代谢中产生的有害物质等作用；MDA是脂质过氧化的产物，能准确的反映机体内脂质过氧化状况[7]。临床实践中笔者发现，单发性骨折患者入院时应激程度轻于多发性骨折，鉴于此，本研究根据骨折类型分为单发性骨折和多发性骨折，结果显示，单发性骨折组、多发性骨折组的血清SOD水平明显低于对照组（P＜0.05），MDA水平明显高于对照组（P＜0.05）,说明骨折患者入院时机体处于不同程度的应激状态；而多发性骨折组的血清SOD水平明显低于单发性骨折组（P＜0.05），MDA水平明显高于单发性骨折组（P＜0.05），提示多发性骨折患者应激程度高于单发性骨折。蔡正强等[8]研究证实，骨折患者机体应激状态与其凝血功能改变有关。本研对骨折患者应激指标与凝血功能指标、血小板参数进行相关分析，发现患者机体应激指标与凝血功能指标、血小板参数均相关,说明骨折后患者机体处于高凝状态可能与其应激状态、抗氧化作用减弱等有关，且随着应激程度增加而加重，这一结果也告诉我们，对入院骨折患者进行SOD、MDA检测也可作为评估其机体凝血状态的指标，并为后续治疗疗效及病情转归提供依据。

近期，已有不少研究显示，深静脉血栓形成是骨折患者围手术期常见并发症，并证实它的发生与患者年龄、骨折类型、骨折后软组织损伤、凝血功能等有关[9-10]。本研究发现，多发性骨折患者围手术期深静脉血栓形成率明显高于单发性骨折，这与多发性骨折患者凝血功能、血小板活性异常改变的程度强于单发性骨折密切相关。机体骨折后，外源性凝血途径被激活，促进凝血功能和血小板活性增强，致使血液呈高凝状态，另外由于长期卧床休息导致患肢血流不畅而出现局部血液微循环障碍，增加了深静脉血栓形成风险[11]。根据前面的论述，骨折后患者机体应激水平与凝血功能有关，而凝血功能是深静脉血栓形成的重要影响因素。据此认为，骨折后机体应激状态也可能与围手术期深静脉血栓形成有关，相关性分析显示骨折患者血清SOD、MDA水平与其围手术期深静脉血栓形成分别呈负相关和正相关，这一结果证实了笔者的推测。

综上所述，骨折后早期，患者机体存在不同程度的应激水平，对其凝血功能、血小板参数及围手术期深静脉血栓形成产生较大影响，因此可通过动态监测患者机体应激水平来评估其血液高凝状态，为预防围手术期深静脉形成提供参考依据。

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