中低位直肠癌保留盆腔自主神经对排尿和性功能影响

杨阳，文刚

（安徽医科大学第三附属医院，合肥市第一人民医院胃肠外科，安徽　合肥　230061）

手术是治疗直肠癌的重要组成部分，直肠癌外科治疗的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）因完整切除直肠系膜后可以获得良好的治疗结果并减少肿瘤局部复发，但术中易损伤盆腔自主神经导致术后出现排尿和性功能障碍[1-2]。因此，如何降低患者术后排尿和性功能障碍，提高生活质量成为胃肠外科医师关注的要点。本院从2015年8月～2016年8月期间对28例≤60岁男性中低位直肠癌患者行保留盆腔自主神经的直肠癌根治术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP），术后排尿和性功能障碍的发生率大大降低使得患者生活质量相对提高，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料回顾性分析本院从2015年8月～2016年8月期间接受外科治疗的56例≤60岁男性中低位直肠癌患者。纳入标准：①术前肠镜及病理证实为直肠癌，且肿瘤下缘均距齿状线5.0～10.0 cm；②结合直肠指检、胸腹部CT或MRI证实肿瘤与周围组织无浸润；③TNM分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，并根据术中情况及术后病理报告来确定入选；④术前不合并前列腺增生，术后是否接受局部放疗。排除标准：①术前已行新辅助化疗或放疗；②术前患者存在尿路阻塞，导致排尿功能障碍及术前存在性功能障碍；③手术和姑息性手术中腹腔腹腔广泛转移。按照上述标准可将其中研究对象术前根据手术方式随机分为两组，其中观察组28例行TME+PANP手术，术中识别并保护盆腔自主神经；对照组28例行常规TME手术。两组患者年龄、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径、肿瘤TNM分期、病理类型等临床资料比较差异均无统计学意义，见表1。

表1　两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of two groups

1.2手术方法观察组在保留盆腔自主神经的基础上开腹行直肠前切除术（Dixon），按照TME原则，直视下使用电刀在腹主动脉分叉处锐性分离肠系膜下血管，结扎肠系膜下动脉时注意保护上腹下丛；分离直肠后壁时尽量紧贴直肠进行锐性分离，在保持直肠系膜完整的情况下使脏层盆筋膜保持光滑与完整，保留腹下神经；分离直肠左右两侧壁时盆筋膜壁层与脏层之间可见“气泡”样疏松组织，处理直肠侧韧带时避免过度牵拉，注意保留腹下神经、下腹下丛及骨盆丛，并且暴露和识别双侧输尿管和精索血管；分离直肠前壁时在Denonvilliers筋膜后方游离，注意保护好精囊腺包膜及前列腺包膜的完整性，国内研究显示其对排尿及性功能有保护作用[3-5]。对照组按照TME手术操作规范进行。

1.3观察指标通过电话或门诊随访，观察所有患者术后排尿功能和性功能。①排尿功能：排尿功能障碍分级按照Saito等[6]分级方法分为四级：Ⅰ级（-）：无排尿障碍的正常状态；Ⅱ级（+）：存在尿频或残余尿量≤50 ml的轻度排尿障碍；Ⅲ级（++）：极少情况下需导尿或残余尿量＞50 ml的中度排尿障碍；Ⅳ级（+++）：尿失禁或尿潴留需保留导尿的重度排尿障碍。②性功能[7]：国内对男性性功能评估分为射精和阴茎勃起功能两项观察指标。射精功能分为3级：Ⅰ级为正常射精；Ⅱ级为射精功能障碍，出现逆行射精；Ⅲ级为完全无射精。勃起功能分为3级：Ⅰ级为勃起功能正常，手术前后无明显差异；Ⅱ级为勃起功能或硬度下降；Ⅲ为勃起功能丧失。

1.4统计学方法所有数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用t检验，以“x±s”表示；而计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后排尿功能比较观察组患者术后排尿功能保留率为71.4%，明显优于对照组；两组之间排尿功能分级使用秩和检验分析，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者术后排尿功能比较[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative urinary function between the two groups[n(%)]

2.2两组患者术后性功能比较观察组患者射精功能保留率为71.4%，明显优于对照组；观察组患者勃起功能保留率为67.8%，明显优于对照组，两组之间性功能分级使用秩和检验分析，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者术后性功能状况比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative sexual function between the two groups[n(%)]

2.3局部复发与转移在1年的随访中，观察组和对照组均未发现局部复发及远处转移，均无死亡病例。

3　讨论

对于中低位直肠癌，TME被认为是标准操作，可以提高患者的生存率。但手术中如果予以保护盆腔自主神经时容易损伤，导致术后出现排尿及性功能障碍。传统直肠癌根治术后患者出现排尿及性功能障碍率分别高达22.4%～79.1%和11%～85%，而PANP在临床的实施后使得排尿功能障碍发生率降至2.1%～24.4%，男性勃起功能障碍的发生率为1.5%～49.15%，男性射精功能障碍的发生率为12%～44.2%，本次研究数据与国内相关文献数据中数据相似[1，8]。因此，PANP在肿瘤根治性切除术后显著提高手术后患者生活质量[9]。PANP是日本学者土屋周二[10]自1983年在全直肠系膜切除术的基础上提出的，目前用PANP治疗中低位直肠癌主要包括四种类型[11]：Ⅰ型指完全保留盆腔自主神经；Ⅱ型指切除上腹下丛，但保留双侧骨盆神经丛；Ⅲ型指切除上腹下丛和单侧骨盆神经丛，但保留另一侧骨盆神经丛；Ⅳ型指完全切除盆腔自主神经。

盆腔自主神经的解剖及功能[3，12-14]：由交感神经和副交感神经共同组成。交感神经纤维起源于第十胸椎（T10）至第二腰椎（L2）脊髓节段的中间外侧细胞柱。交感神经信号通过三条途径沿着骨盆传递，分别为上腹下丛、双侧腹下神经和来自肠系膜下丛的上直肠丛。上腹下丛是肠系膜下动脉周围的交叉神经纤维密集网络，分叉成腹下神经。单侧下腹神经损伤引起逆行射精，双侧损伤可导致尿失禁，男性逆行射精。副交感神经纤维起源于盆腔内脏神经，即第二骶椎（S2）至第四骶椎（S4）骶髓神经脊柱节段，盆腔神经丛是一种网状结构，它和腹下神经向下延伸构成下腹下丛。盆腔神经丛损伤可能引起排尿障碍和勃起及射精功能障碍。而许多细小的神经血管束起源于盆腔神经丛，并在2点钟和10点钟方向下降到精囊外侧的泌尿生殖器官，损伤神经血管束可能引起勃起、射精或润滑功能障碍。国外有研究[15]通过开发神经监护方法来识别和保存复杂的盆腔自主神经系统。

本研究观察组排尿功能障碍发生率为28.6%，射精功能障碍发生率为28.6%，勃起障碍发生率为32.2%，均显著低于对照组（P＜0.05），提示PANP术可以更好的降低排尿及性功能障碍的发生，具有临床应用价值。但本研究在数据统计时发现国内患者性功能的评判标准过于主观化，非常依赖患者自身描述，缺乏严谨的科学性。而国际前列腺症状评分（IPSS）和布里斯托尔女性下尿路症状（BFLUTS）调查问卷为国际公认和验证的用于评估男性和女性的泌尿功能障碍[14]，但国外对于男性性功能的评判相对客观但指标在临床上实施亦非常繁琐。且本研究中发现术中最有可能损伤盆腔自主神经主要有以下位置：肠系膜下动脉结扎处、骶前分离、denonvilliers筋膜分离。术中主要有以下注意要点：①肠系膜下动脉结扎部位：对肠系膜下动脉没有一个统一的、最佳的结扎点，结扎部位的变化可能损伤上腹下丛并影响系膜张力与淋巴结的清扫。有研究表明[16]选择离根部1.0 cm处，不仅有利于去除整个转移性淋巴结和减少张力，还降低肠系膜下动脉根神经丛损伤的可能。②骶前分离：太靠近骶髂骨容易引起血管破裂出血和腹下神经。③直肠侧韧带分离时远离骨盆壁和靠近直肠附近分离，以减少对侧韧带上方和附着于盆腔筋膜壁上的骨盆丛的损伤。④Denonvilliers筋膜分离：术中将精囊用作“路线图”，保持精囊和前列腺囊完整性，防止损伤下腹下丛和次级神经丛。

综上所述，PANP术对患者排尿及性功能障碍影响相对更小，使患者术后生活质量显著提高，手术切除肿瘤是直肠癌患者的最佳治疗方式，但术后排尿及性功能障碍是公认的并发症。所以术中对盆腔自主神经的识别及保护值得外科医生的重视及研究，在TME基础上行PANP术值得临床推广应用。

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