心脏瓣膜置换同期双极射频消融术的可行性分析

陈惠锋，李伟，董剑楠

（内蒙古赤峰市医院心脏外科，内蒙古　赤峰　024000）

风湿性心脏病、感染性心内膜炎、冠状动脉硬化性心脏病等多类心脏疾病均会对心脏瓣膜造成不良影响，引发心瓣膜疾病，且以二尖瓣与主动脉瓣累及最严重[1]。心脏颤动（简称房颤，AF）属于器质性心脏病患者的常见心律失常，可能会诱发血栓栓塞等并发症，威胁患者生命[2]。窦性心律恢复可维持房室的正常收缩功能，预防心室房血栓的出现，缓解心悸、易疲劳等自觉性症状，因而采用心脏瓣膜置换术同期行双极射频消融术治疗很重要[3]。为进一步验证心脏瓣膜置换同期双极射频消融术的可行性，本文对本院接诊的38例心房颤动患者采用心脏瓣膜置换同期双极射频消融术治疗的临床资料进行总结，现汇报如下。

1　资料与方法

1.1临床资料随机选取2015年1月～2017年1月内蒙古赤峰市医院收治的心房颤动患者76例，按入院后单双号顺序分作研究组与对照组，各38例。其中研究组男18例、女20例，年龄28～73岁，平均（62.1±0.7）岁，病程1.3～10年，平均（7.3±0.6）年，对照组男19例、女19例，年龄30～72岁，平均（60.5±0.7）岁，病程1.1～11年，平均（7.1±0.4）年；所有患者均结合病史、临床病症与体征、X线片、心电图、心脏超声、胸片等检查确诊。其中心脏超声查得：主动脉瓣病变19例、双瓣膜病变21例、二尖瓣病变20例、左心房有附壁血栓16例；心功能Ⅰ级39例，Ⅱ级20例，Ⅲ级及以上17例；患者入院后均表现出程度不同的心悸、烦躁、乏力、恶心呕吐、剧烈头痛、气促等病征且伴或不伴意识障碍、大小便失禁等，两组患者年龄、病程、心功能分级等临床资料对比差异无统计学意义，有可比性。

1.2方法两组患者均在全身麻醉、中度低温与中度血液稀释、全身麻醉条件下进行手术。于胸骨正中取切口，常规建构体外循环，上下腔静脉应用直角插管。

研究组采用心脏瓣膜置换术同期行双心房射频消融术治疗。过程包括：①行左心房消融术：将左、右肺静脉分离，右侧肺静脉环状消融后将Marshall韧带切断，后行左侧肺静脉环状消融。平行房室沟切开左心房，行右侧与左侧肺静脉消融环连线消融，右下肺静脉到二尖瓣环消融，左上肺静脉和左心耳间作连线消融；心内缝闭左心耳。②行右心房消融术：A.垂直于右心房切口到房间隔行连线消融；B.右心房切口下端和冠状静脉窦作连线消融；C.冠状静脉窦口下缘到下间壁作连线消融；D.切口右端或下端到下腔静脉作连线消融；E.右心房切口到上腔静脉作连线消融；F.右心房切口上缘从右心耳位置处消融；G.右心耳消融。射频消融术结束后阻断主动脉、灌注心脏停搏液后实施瓣膜置换术，心内缝闭左心耳。三尖瓣反流病患行三尖瓣成形术：应用2-0Prolene线带垫片自冠状静脉窦上端位置开始，顺后瓣环和前瓣环相接位置照逆时针平行缝合到前隔瓣连接处，搭接环缩瓣环，促三尖瓣瓣口可通过二指到二指半宽（预计28～32 mm侧瓣器）。针对重度三尖瓣关闭不全病患应用三尖瓣成形环。

对照组仅采用心脏瓣膜置换术治疗。即在射频消融术操作结束后放置心外膜临时起搏导线，对早期心率不低70次/min的病患予以临时起搏。术后微量泵输入胺碘酮，结合心率进行剂量调整，初始用药量不可过大，以低于30 mg/h为宜，气管插管拔除后再按照200～600 mg/d的标准口服胺碘酮3个月。若房颤复发或未得到控制，需继续口服药物胺碘酮到术后半年。并依照瓣膜置换术后要求作抗凝治疗。

1.3观察指标用心脏超声对患者进行心脏功能指标的检查比较，包括左心房内径、右心房内径、左室射血分数（LVEF），以上两指标均取6个心动周期均值。同时，对两组患者术后并发症发生率、AF心律复发率、病死率等进行比较。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析检验，计量资料采用表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术前、出院前、术后6个月、1年的心功能指标比较两组患者术后心功能指标均有所改善，研究组患者心功能改善效果更明显，病情康复更优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术前、出院前、术后6个月、1年的心功能指标比较Table 1 Two groups of patients before surgery,before discharge,6 months after surgery,1 year comparison of cardiac function(x±s)

表1　两组患者术前、出院前、术后6个月、1年的心功能指标比较Table 1 Two groups of patients before surgery,before discharge,6 months after surgery,1 year comparison of cardiac function(x±s)

项目左心房径线（mm）左心室径线（mm）LVEF（%）组别研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值术前54.8±7.9 55.6±8.6 0.42＞0.05 49.6±8.8 50.2±7.6 0.31＞0.05 52.6±6.1 53.4±7.2 0.52＞0.05出院前46.7±5.1 50.5±7.4 2.60＜0.05 44.1±7.4 47.3±6.6 1.98＞0.05 55.6±7.2 50.2±6.5 3.43＜0.05术后6个月41.3±4.9 45.1±5.2 3.27＜0.05 42.1±2.9 45.6±4.5 4.03＜0.05 62.7±6.4 57.3±5.9 3.82＜0.05术后1年36.2±2.7 42.1±3.6 8.09＜0.05 35.6±4.2 41.5±3.8 6.42＜0.05 77.1±5.9 64.6±5.8 9.31＜0.05

2.2两组患者术后并发症发生率、AF心律复发率、病死率比较研究组患者术后并发症发生率为5.26%，其中心力衰竭1例、呼吸功能衰竭1例；随访1年AF心律复发率为5.26%（2/38），随访1年死亡率为2.63%（1/38）；对照组患者术后并发症发生率为21.05%，其中心力衰竭3例、呼吸功能衰竭3例、多脏器功能不全2例；随访1年AF心律复发率为23.68%（9/38），随访1年死亡率为10.52%（4/38）；并发症发生率（χ2=4.14）、AF心率复发率（χ2=5.20），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），死亡率（χ2=1.92）组间比较差异无统计学意义。

3　讨论

瓣膜好似心脏的门卫，可阻止血液回流至刚离开的心室，在心房和心室间，心室和离开心室的血管间，均分布有瓣膜[4]。当血液流过，瓣膜则合上，出现心跳声。对于瓣膜病变严重却满足成形手术要求的患者，只有各方面情况允许即可行瓣膜替换手术治疗。心房颤动属于心脏瓣膜疾病里常见严重并发症，直接影响患者心脏功能，诱发血栓，或引起血栓栓塞，威胁患者性命。若不同期进行房颤处理，心脏瓣膜置换术后约80%的患者仍维持房颤[5]。迷宫手术可促窦性心律恢复，使患者无需长时间服用抗凝药与抗心律失常药物，降低脑卒中发生率[6]。该术最早是美国学者Cox于1988年发明与改良的，手术主要是把心房根据迷宫路线进行切开缝合，促电信号仅顺迷宫的通道传递，达到恢复正常心跳节律的目的，接受迷宫手术治疗的患者中超过90%的患者窦性心律均恢复了正常，以致迷宫手术变成AF治疗的金标准。近年来，临床发现迷宫手术缺点较多，如手术时间长，不易操作、术后并发症高等，在临床难以广泛推广。基于迷宫手术的基本原理，国内、外学者在临床研究中进行了改良，以微波、冷冻、射频消融等逐渐被应用于临床，其中以射频消融除颤的效果极佳，研究也更多。

心脏射频消融术（CRFB）属于近两年新兴微创手术疗法，原理即把电极导管由静脉或动脉血管送至心腔特定部位，射频电流得到释放，使局部心内膜与心内膜下心肌凝固性坏死，从而对快速心律失常异常传导束与起源点起到阻断的作用[7]。和迷宫术相比，射频消融术为患者带来的创伤更小，可减轻痛苦，术后更快恢复，并发症少等，在心房扑动（房扑）、室性期前收缩（早搏）、房室折返型心动过速（预激综合征）等疾病的治疗中得到了有效应用，且受临床工作者的认可[8]。

而本文中通过对38例心房颤动患者采用心脏瓣膜置换同期双极射频消融术治疗，治疗后心功能得到极大改善，术后并发症与AF心律复发率均为5.26%，效果明显优于仅采用心脏瓣膜置换术的对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。该结果充分证实了心脏瓣膜置换同期双极射频消融术安全可行，疗效肯定，有远期推广应用价值。而同期手术组患者AF心律复发率低的原因可能是术后我们均常规给药胺碘酮超过6个月，来防控心房颤动早期复发。同时，本次同期手术的小组中有1例患者术后2天因严重低心排而死亡，分析原因在于该患者术前心功能差，加上年龄大，术中主动脉阻断与转流时间长。所以，本研究认为心脏瓣膜置换同期双极射频消融术需严格掌握手术指征，避免心肌损伤，预防低心排与相关并发症，挽救患者性命。

此外，临床所用的射频电极包括单双极两种，单极射频消融面积较小，烧灼时间长，靶向性差，操作时不能对透壁情况及时作出评价且有损伤临近组织的风险，所以已基本被双极射频替代。而本次调查我们重点对该问题进行了调查总结，发现选用双极射频消融的优势在于：①双极射频消融系统属于线性消融，各消融经线有高度衔接性，可更好的打断折返径路；②双极射频消融系统主要是通过钳夹心肌组织，实现心内、外膜面的消融后，透壁自动提示，更具便利性，可靠安全，可缩短手术时间[9]；③单极探头操作时加压和心房组织紧密贴合，从而使心房壁和周围组织紧贴，增加冠状动脉、食管等组织的损伤风险，而双极消融则有效规避了该问题，保证了手术的顺利进行，对疾病的治疗更有利。

综上所述，心房纤颤危害相当大，窦性心律的恢复与心房收缩能力的提高，血流动力学的改善对该疾病的治疗意义重大。双极射频消融术作为心脏疾病的辅助治疗手术，在心脏瓣膜置换术里并未使主动脉阻断时间延长，可避免二次手术为患者带来的创伤，减轻患者经济负担，安全可行，不过远期效果还有待通过更长时间随访进行评估，使手术治疗方案更完善。

[1]王春,谷天祥,修宗谊,等.瓣膜手术同期行射频消融迷宫手术治疗心房颤动的疗效观察[J].中国心血管病研究,2013,11(1):9-12.

[2]胡佳,董立,郭应强,等.心外膜脂肪厚度预测瓣膜置换同期双极射频消融术后房颤复发的价值[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(4):193-197.

[3]金中强.风湿性心脏病瓣膜置换同期双极射频消融治疗心房纤颤的临床效果观察[J].中国医药指南,2017,15(30):159-160.

[4]邓元子,李韬,胡楝,等.改良迷宫双极射频消融术治疗心房颤动的早期疗效分析[J].心肺血管病杂志,2013,32(4):434-436.

[5]陈林,肖颖彬,陈柏成,等.瓣膜置换同期双极射频消融治疗合并心房颤动的早期疗效分析[J].中国心血管病研究,2012,10(2):141-144.

[6]石开虎,曹炜,龚文辉,等.心脏直视手术同期双极射频消融迷宫术治疗心房颤动[J].国际心血管病杂志,2011,38(3):178-180.

[7]林隆辉.二尖瓣手术同期双心房与左心房心房颤动射频消融效果对比[J].中国医学创新,2015,12(32):72-75.

[8]姜兆磊,梅举,丁芳宝,等.二尖瓣手术同期双心房与左心房心房颤动射频消融效果对比[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(8):482-485.

[9]李岑.心脏瓣膜置换同期行射频消融治疗心房颤动[D].贵阳医学院,2010:112-116.