腹腔镜胆囊切除术治疗老年结石性胆囊炎疗效及对营养状态的影响

张斌，魏明,胡伟

（1.江西省南昌市洪都中医院外二科，江西　南昌　330000；2.江西省南昌市洪都中医院骨科，江西　南昌　330000；3.江西省南昌市洪都中医院药剂科，江西　南昌　330000）

高蛋白高脂食物已成为我国民众主要的膳食来源，使胆结石发病率逐渐升高，胆结石若得不到及时治疗可诱发胆囊炎。老年人是结石性胆囊炎的好发人群，作为临床常见的急腹症，急性结石性胆囊炎与饮食不节、酗酒关系密切，是由结石堵塞胆囊管，导致胆汁排泄障碍所致，严重者可引起感染性休克而危及生命[1]。治疗上，手术是本病的首选方案，传统开腹术具有操作方便，视野开阔的优势，但存在创伤大，恢复慢的弊端。同时，开腹手术对腹腔脏器功能影响大，可对胃肠功能恢复造成严重影响，老年患者身体机能差，水流动力学不稳定，因此常难以耐受[2]。微创技术的应用具有重要意义，本文将对两种方案的疗效进行比较。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年7月～2017年2月因结石性胆囊炎于本院就诊的90例患者纳入研究，随机数据表法分组。对照组45例，年龄32～69岁，平均（51.92±9.83）岁。病程2～26 h，平均（8.91±1.53）h；观察组45例，年龄35～72岁，平均（52.04±9.65）岁。病程3～25 h，平均（8.76±1.39）h。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

诊断标准[3]：胆结石病史，出现发热，厌油腻，恶心欲呕，腹痛，墨菲征阳性，行上腹部CT或彩超确诊。纳入标准：①确诊急性结石性胆囊炎，要求手术且知情同意者；②经医学伦理会审核；③年龄18～75岁者。排除标准：①以往存在腹部手术史者；②肝肾及凝血功能障碍者；③孕妇等不便纳入者；④存在胆囊恶性肿瘤者。

1.2治疗方法对照组采用传统开腹胆囊切除术，嘱患者取舒适平卧位，麻醉方案采用气管内插管全身麻醉，于右侧肋缘下做长约10 cm切口，逐层切开皮肤，充分暴露腹腔，寻找到胆囊行胆囊切除，肝脏部位处常规放置引流管，用生理盐水冲洗腹腔并吸净，对切口进行逐层缝合，术后常规予抗生素预防感染，一般不超过24 h，根据腹腔引流情况拔除引流管，一般于术后3 d内拔除。

观察组采用腹腔镜胆囊切除术，麻醉同对照组，建立CO2气腹，控制压力10～13 mmHg。选定穿刺点，观察孔于肚脐部上缘，剑突下约2 cm处设为第二个穿刺点，并将分离钩、手术剪及施夹器置入穿刺口，为操作孔；在右侧肋缘交叉部及锁骨正中线右下方约2 cm为第三穿刺点，置入无创伤牵引钳。提起胆囊颈部，结扎胆囊管后行切断处理，将胆囊三角充分暴露，胆囊动脉分离后行结扎处理，最后切除胆囊，术后处理同对照组。

1.3观察指标比较术后肠鸣音恢复时间、肛门排气排便、术中出血量情况；比较治疗前及治疗第7天时患者超敏C反应蛋白（Hs-CRP）、白介素-6（IL-6）改善情况，清晨空腹采集静脉血，用ELISA法，试剂盒由上海信裕公司生产；比较两组血红蛋白（HB）、白蛋白（Alb）改善情况；比较手术并发症发生情况，粘连性肠梗阻比较时对患者进行持续一年的随访。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析检验，计量资料采用表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术情况比较观察组肛门排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间更早（P＜0.05）；观察组术中出血量更少（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者手术情况比较（Table 1 Comparison of surgical situation between two groups

表1　两组患者手术情况比较（Table 1 Comparison of surgical situation between two groups

术中出血量（ml）91.76±9.65 54.68±7.76 46.980＜0.05组别对照组观察组t值P值例数45 45肛门排气时间（h）41.83±5.49 34.59±4.63 15.492＜0.05排便时间（h）46.76±4.65 40.26±3.63 13.965＜0.05肠鸣音恢复时间（h）43.92±4.97 34.68±3.76 19.375＜0.05

2.2两组患者炎症指标改善情况比较治疗前炎症指标差异无统计学意义；治疗后，患者Hs-CRP、IL-6降低（P＜0.05）；治疗后观察组Hs-CRP、IL-6水平更低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者炎症指标改善情况比较（x±s）Table 2 Comparison of the improvement of inflammation index between the two groups

表2　两组患者炎症指标改善情况比较（x±s）Table 2 Comparison of the improvement of inflammation index between the two groups

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别对照组观察组t值P值Hs-CRP（mg/L）治疗后19.71±4.29a 13.96±3.15a 26.289＜0.05例数45 45治疗前29.76±4.64 29.37±4.72 0.358＞0.05治疗后20.52±3.62a 14.62±2.47a 39.287＜0.05 IL-6（pg/ml）治疗前28.24±5.68 28.29±5.59 0.436＞0.05

2.3两组患者营养指标比较治疗前，两组营养指标差异无统计学意义；治疗后，对照组HB、Alb降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组HB、Alb等营养指标更高（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者营养指标比较（Table 3 Comparison of nutritional indicators between two groupss)

表3　两组患者营养指标比较（Table 3 Comparison of nutritional indicators between two groupss)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别对照组观察组t值P值HB（g/L）Alb（g/L）治疗后34.52±4.13a 39.26±5.70 16.746＜0.05例数45 45治疗前129.72±12.35 129.54±12.54 0.623＞0.05治疗后112.26±9.56a 120.36±6.47 21.073＜0.05治疗前46.85±6.53 46.75±6.49 0.472＞0.05

2.4两组患者术后并发症比较对照组粘连性肠梗阻9例，胆管损伤2例，腹腔感染2例，切口感染3例，发生率35.56%；观察组粘连性肠梗阻2例，切口感染1例，胆管损伤1例，发生率8.89%。观察组粘连性肠梗阻发生率低于对照组（χ2=9.257，P＜0.05）；其余并发症发生率差异无统计学意义，见表4。

表4　两组术后并发症比较[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3　讨论

老年人是胆囊结石合并胆囊炎的好发人群，大多已存在慢性炎症，胆囊壁存在较严重的萎缩及纤维化，由于反复发作而与周围脏器粘连，此时内科保守治疗往往效果并不理想[4]。传统开腹术具有操作简单，视野开阔的优势，对于急腹症的治疗有较大的优势。但传统开腹术手术切口大，术中为了获得更大的视野，腹腔脏器暴露要求也更高，加之术中手术器械对组织损伤大。同时，切口过大可遗留瘢痕，难以满足女性对美观的要求。微创概念自从引入外科手术以来已得到了长足发展，腹腔镜对切口要求低、且具有诊疗结合的优势，依据气腹形成，最大程度减少了腹腔脏器暴露机会，从而减少了腹腔组织损伤[5]。腹腔镜的应用还可使镇痛及麻醉药物剂量的要求降低，促进了术后胃肠功能恢复[6]。结果显示观察组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气排便更早，术中出血量更少，证实了其微创的优势。

手术创伤可引发炎症反应，炎症细胞因子是由于机体的免疫细胞（如NK细胞、T细胞等）和某些非免疫细胞经刺激而分泌的活性物质，起到调控炎性反应及免疫应答[7-8]。IL-6是机体重要的炎症反应介导物质，是术后组织损伤的早期敏感指标，可促进TNF-α、IL-8等炎症因子水平的升高，并促进氧自由基的大量堆积，进而加重炎症反应[9]。作为急性时相反应蛋白，CRP由肝脏分泌，在术后机体炎症反应时可显著升高，Hs-CRP则具有更高的敏感性，升幅与炎症反应程度呈正相关。结果显示，治疗后患者Hs-CRP、IL-6等炎症指标降低，观察组改善更显著，证实了其微创的优势。手术作为严重的应激刺激，机体处于高代谢状态，蛋白质消耗量提高，但合成量却明显降低，从而使HB、Alb等营养状态指标水平降低[10]。老年人多合并多种慢性疾病，血流动力学不稳定，营养状态若得不到及时调整可影响术后机体修复，从而影响康复。治疗后患者HB、Alb降低，观察组数值更高。本研究还对并发症进行比较，对照组并发症总发生率35.56%，观察组则仅8.89%，其中观察组粘连性肠梗阻发生率明显低于对照组。综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗老年结石性胆囊炎效果显著，值得推广。

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