四川省血液透析死亡患者的流行病学调查(2011年～2016年)

邹 杨 洪大情 蒲 蕾 吴姝焜 何 强 李贵森

慢性肾脏病(CKD)是世界公共卫生问题且形势严峻，2015年美国新增终末期肾病(ESRD)患者124 111例[1]；流行病学调查显示我国CKD发病率为10.8%[2]，据此估算，我国CKD患者可能达到1.2亿，约2%CKD患者将进入ESRD[3]。多数国家和地区的ESRD患者仍选择血液透析(HD)为主，USRDS年报显示美国HD患者死亡率高于肾移植和腹膜透析患者[4]。所以，了解HD患者的死亡原因及相关因素，对降低死亡率、提高ESRD患者生存率有重要临床意义。本研究通过回顾性分析2011年～2016年四川省HD患者年病死率、死亡原因等流行病学资料，以了解四川省HD现状及影响其死亡的相关因素，为HD持续质量改进提供相关数据。

对象和方法

研究对象收集2011-01-01～2016-12-31四川省所有通过全国血液净化病例登记系统(Chinese National Renal Data System，CNRDS)网上登记的血液净化医疗机构(301家)上报的43 818例HD患者及8 285例死亡患者病例资料。

研究方法

数据收集途径 通过CNRDS完成。

数据收集内容 (1)人口学信息：身份证信息、首次HD日期、转归日期(死亡、肾移植、退出)等；(2)相关病史：肾脏病原发病因、死亡原因等。

相关定义 (1)年病死率：以当年HD患者死亡人数为分子，当年HD患者平均数为分母(年初患者数+同年底患者数/2)[5]；(2)原发病分层的年病死率：以当年各原发病组HD患者死亡人数为分子，当年各原发病组HD患者平均数为分母(年初各原发病组HD患者数+同年底各原发病组HD患者数/2)[5]。

统计学分析采用SPSS 19.0软件进行数据分析。两组间率的比较用卡方检验或Fisher确切概率法，描述性计数资料以病例数(百分比)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

HD患者年病死率2011年～2016年四川省HD患者年病死率分别为11.32%(1 160/10 248)、9.12%(1 225/13 425)、7.30%(1 264/17 310)、6.86%(1 428/20 830)、6.86%(1 642/23 948)、5.83%(1 566/26 820)，呈下降趋势。

死亡患者的原发病分层分析 2011年～2016年80.36%(6 658/8 285)原发病信息填报完整,各年度原发病为糖尿病的HD患者年病死率>高血压>慢性肾小球肾炎(表1)。

表1 2011年～2016年不同原发病的年病死率[%]

死亡原因分析2011年～2016年80.02%(6 630/8 285)死因填报完整,包括心血管事件、脑血管事件、猝死、消化道出血、感染等。第一位死亡原因为心血管事件24.48%，其次是猝死21.83%，第3位是脑血管事件21.72%(图1)。其中心血管事件中以心力衰竭为主(34.38%)，脑血管事件中以脑出血为主(75.14%)。

图1 2011年～2016年血液透析患者的死亡原因分析

按年度分层的死亡原因分析 2011年～2016年各年度死因填报完整的为85%(986/1 160)、82.78%(1 014/1 225)、83.94%(1 061/1 264)、80.6%(1 151/1 428)、76.74%(1 260/1 642)、73.95%(1 158/1 566)。各年度死因前三位均是心血管事件、脑血管事件、猝死，但心血管事件呈下降趋势，而脑血管事件和猝死呈上升趋势(图2)。

图2 2011年～2016年各年度前三位死亡原因分析

死亡患者的年龄分析 2011年～2016年94.48%(7 828/8 285)患者有完整年龄信息。根据年龄分为：青中年组(<60岁，38.46%)和老年组(≥60岁，61.53%)，发现原发病为糖尿病和高血压的老年患者明显多于青中年(P<0.05)；由心血管事件所致死亡的老年组患者比青中年组多，但并无统计学差异；由脑血管事件、猝死所致死亡的青中年组患者明显多于老年组(P<0.05)(表2)。

表2 青中年组和老年组死亡患者的比较

讨 论

HD患者死亡率是同龄普通人群的6.1～7.8倍，USRDS相关数据显示HD患者进入透析5年生存率仅49%[6]。所以了解HD死亡患者流行病学特点及趋势很重要，对降低HD患者死亡率、改善HD质量控制及相关政策的制定有着重要的指导性意义。

首先，本研究调查结果显示2011～2016年四川省HD患者年病死率呈下降趋势，推测可能与CNRDS数据登记未与医疗保险政策相联系而存在漏报现象有一定关系，但更主要的是目前医保政策大力执行减轻了患者经济负担使放弃HD者有所减少，接受HD治疗患者增多。另有学者认为目前因对心血管疾病的重视而使其导致的HD患者死亡人数明显减少，故近几年新入HD患者大量增加，从而降低了HD患者的死亡率。 众所周知，长期以来HD患者的主要死因都是心血管疾病，占23%～50%[7-12]，本研究亦发现占死因第一位的仍是心血管事件，所以降低ESRD患者死亡率需减少心血管事件的发生。但随着心血管疾病的重视与治疗进展，这一趋势目前已得以改变。2014年USRDS年度报告显示心血管事件死亡率呈下降趋势[6]；日本心血管事件死亡率亦呈下降趋势，脑血管事件死亡率则在1990年以前呈上升趋势，随后逐渐下降[7]。本研究发现四川省HD患者心血管事件所致死亡比例呈下降趋势，而脑血管事件所致死亡比例则呈升高趋势，其中以脑出血为主，这可能与HD患者血压控制不佳、抗聚、抗凝药物的使用及透析不充分等因素相关。

其次，大量研究显示糖尿病所致ESRD患者生存率低于高血压或慢性肾小球肾炎所致非糖尿病ESRD患者[8,13]。本研究发现在2011年～2016年四川省HD患者中，原发病为糖尿病的HD患者年病死率最高,其中2011年原发病为糖尿病的HD患者年病死率高于同年北京市年病死率(10.0%)[14]；2012年与同年山西省的年病死率(12.5%)相似[5]。可能是由于糖尿病所致ESRD患者在开始透析后晚期糖基化终末产物在组织沉积、透析不充分及营养状况的恶化、终止透析等都可能增高糖尿病患者死亡率[15-16]。

最后，本研究发现死亡患者以老年患者为主，其原发病因以糖尿病为主，主要死因为心血管事件。DOPP报道>65岁的老年透析患者的死亡危险度较非老年患者高1倍以上[17]，心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等是导致老年患者死亡率较高的相关因素；也可能与老年患者存在不同程度的多器官功能降低、营养状态欠佳和免疫力下降等相关[18]。目前随着HD技术提高及相关指南的制订，HD患者生存时间得到延长，同时意味着HD老年患者亦将增多，USRDS数据显示HD患者中>65岁的患者从1996年的42%升至2014年的45%[4]。所以，降低HD老年患者的死亡率对于提高整个HD人群的生存率有重要意义。

小结：本研究结果显示2011年～2016年四川省HD患者的年病死率呈下降趋势，心血管事件所致死亡比例亦呈下降趋势，但脑血管事件则明显呈上升趋势。我们在关注心血管疾病的同时，还需要重视脑血管事件的危险因素，尤其是老年糖尿病患者。

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