一种改良右侧双腔支气管导管定位法在胸腔镜手术中的应用*

陈顺波，李亚婷，刘瑶

（中南大学湘雅医院 麻醉科，湖南 长沙 410008）

胸腔镜手术常应用双腔支气管导管（doublelumen endobronchial tube，DLT）进行单肺通气（one lung ventilation，OLV），DLT准确定位是完善肺隔离麻醉和保证肺通气的首要条件。因此，人们一直在不断探讨新的或改良的DLT定位法以使每一位患者的DLT定位准确[1-2]。右双腔管（right-sided doublelumen endobronchial tube，RDLT）常规定位时容易错位，至今仍有部分麻醉医生提议尽可能选择左双腔管插管[3-4]。然而左全肺切除、左肺袖式切除、左主支气管（left mainstem bronchus，LMB）内外有占位病变和降主动脉瘤等手术必须RDLT插管，临床上涉及到左肺门的手术也常选择RDLT插管和右侧OLV。目前国内常用的Mallinckrodt RDLT和RDLT常规定位法适用于右主支气管（right mainstem bronchus，RMB）长度为20 mm[5]的欧洲人。RDLT常规定位法[6]：①纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy，FOB）从RDLT气管腔插入，隆突以下可见充气支气管套囊；②FOB从RDLT支气管腔插入，可见中、下肺叶开口，同时侧孔处可见右上肺叶开口。国人RMB较短（13.6±4.3）mm[3]，且右肺上叶支气管开口可发自RMB的各个方向。Mallinckrodt RDLT和RDLT常规定位法用于国人特别是南方人时，常见的临床问题有：①当充气后的支气管套囊位于隆突平面以下时，往往插管过深，导致右上肺叶甚至中叶阻塞；②缺乏RDLT和FOB使用经验的麻醉医师调整插管过深的RDLT时，在RDLT支气管腔内不易找到右上肺叶开口，使右上肺叶开口与RDLT侧孔对位失败[5]，且可能因调整RDLT时间过长导致通气不足和延误手术开始时间。本研究旨在探寻一种适合国人的改良定位法以避免或解除右上肺叶阻塞，同时不影响左肺萎陷效果。此方法将RDLT支气管套囊充气约2.5 ml，大约1/3～1/2置于隆突上，以使患者右上肺叶开口与RDLT侧孔对位好，或使患者右上肺叶开口位于RDLT支气管远端口以下。此方法定位较简便，FOB下更容易找到右上肺叶开口，可为缺乏RDLT和FOB使用经验的医师避免或快速解除右上肺叶阻塞提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经中南大学湘雅医院伦理委员会审批（201608603），患者及其家属签署知情同意书。选择择期可插RDLT胸腔镜胸科手术患者70例。其中，男48例，女22例，年龄18～78岁，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ或Ⅲ级，无呼吸道畸形。呼吸道分泌物多影响FOB视野、哮喘和体质指数（body mass index，BMI）＞28 kg/m2影响吸气峰压（pressure peak，Ppeak）的患者被排除。70例患者随机分为常规组（C组）和改良组（M组），每组35例。两组一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。两组麻醉前动脉血气[动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、PH]比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

1.2 两组定位方法

C组定位方法：在FOB[外径（external diameter，ED）2.8 mm；中国珠海迈德豪医用科技公司]直视下，支气管套囊充气后其上缘在隆突下可见（图1）。M组定位方法：充气后支气管套囊的1/3～1/2在隆突之上（图2）。

1.3 麻醉方法

患者麻醉前30 min肌注盐酸戊乙奎醚1 mg，入室后常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）和桡动脉穿刺置管监测动脉压。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0μg/kg，顺式阿曲库铵0.20 mg/kg，依托咪酯0.15～0.30 mg/kg诱导，插管前听诊双肺尤其右上肺呼吸音。男性选择F39或F37，女性选择F37或F35 RDLT，可视喉镜下插入RDLT，双肺通气（double lung ventilation，DLV），FOB经RDLT气管腔插入，按上述分组定位RDLT，然后右OLV，如Ppeak急剧增加＞30 cmH2O，同时右上肺呼吸音消失或明显弱于中下肺，SpO2急剧下降＜95%或不变，立即DLV，同时从RDLT支气管腔插入FOB，如果见不到右上肺叶开口，此时确定为右上肺叶阻塞。然后将RDLT位置调整至改良位，如Ppeak迅速下降≤30 cmH2O，同时右上肺呼吸音恢复与中下肺相同，FOB下能找到右上肺开口，SpO2≥95%，判断为阻塞解除。持续泵入丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵和间断吸入七氟醚维持麻醉。患者由仰卧位转为右侧卧位时，保持患者头颈胸相对位置与仰卧位时一致，防止RDLT移位。侧卧位后再次以FOB检查并记录RDLT有无移位。术中OLV时FiO2100%，潮气量8～10 ml/kg，呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）为0，呼吸频率根据PaCO2调整。进入胸腔即刻和OLV 30 min

时评价左肺萎陷效果（优：左肺无通气运动，肺泡内几乎不含气；中：左肺无通气运动，肺泡内含少量气体，不影响手术操作；差：左肺有通气运动，无法进行手术操作）。采用以下方法调整左肺萎陷没有达到优的病例：①套囊放气，暂停通气1 min，待左肺内气体排空，套囊再充气后行OLV[7]；②术者协助压迫左肺；③使用吸痰管抽气排痰。术毕RDLT更换为单腔气管导管，回胸外ICU进一步机械通气。

表1 两组患者一般情况的比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组麻醉前动脉血气比较 （±s）Table 2 Comparison of pre-anesthesia arterial blood gas between the two groups （±s）

表2 两组麻醉前动脉血气比较 （±s）Table 2 Comparison of pre-anesthesia arterial blood gas between the two groups （±s）

组别 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg pH C组（n=35） 83.98±9.22 39.75±3.74 7.43±0.03 M 组（n=35） 86.54±8.08 40.84±3.20 7.43±0.02 t值 -0.23 -0.70 1.00 P值 0.816 0.487 0.322

图1 C组RDLT常规定位Fig.1 RDLT conventional positioning in group C

图2 M组RDLT改良定位Fig.2 RDLT modified positioning in group M

术后回顾性测量患者RMB长度，即术前胸部CT冠状位上隆突到右上肺叶支气管开口近侧缘的距离[8]（图3）。C组有16例、M组有22例可测量RMB的长度，其余患者无冠状位CT或在外院行CT检查无法测量。

图3 隆突到右肺上叶支气管开口近侧缘的距离（RMB长度）Fig.3 The distance from carina to proximal margin of RUL orifice（RMB length）

1.4 观察指标

①插管深度和右上肺叶阻塞例数；②RMB长度；③侧卧位RDLT头侧移位例数、隆突上支气管套囊遮挡LMB例数；④左肺萎陷效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用Mann WhitneyU检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组插管深度和右上肺叶阻塞例数比较

M组插管深度明显小于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），M组右上肺叶阻塞发生例数明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.01），M组无右上肺叶阻塞发生，C组11例发生右上肺叶阻塞，阻塞发生率31.43%，RDLT经调整至改良位后，阻塞被解除。见表3。

表3 两组插管深度和右上肺叶阻塞例数比较Table 3 Comparison of the RDLT insertion depth and the cases of RUL obstruction

2.2 两组RMB长度比较

C组（n=16） 与 M组（n=22）RMB的 长 度比较，差异无统计学意义[（1.36±0.63）vs（1.13±0.64）cm，t=0.42，P=0.677]。C组中可测量右上肺RMB 16例，其中右上肺阻塞患者的RMB（n=7）明显短于未出现阻塞者（n=9），差异有统计学意义 [（0.92±0.47）vs（1.69±0.52）cm，t=-3.08，P=0.008]。

2.3 两组侧卧位DLT头侧移位和隆突上支气管套囊部分遮挡LMB例数比较

两组侧卧位RDLT头侧移位例数的差异无统计学意义（P＞0.05），M组支气管套囊部分遮挡LMB的例数比C组多，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组侧卧位DLT头侧移位和隆突上支气管套囊部分遮挡LMB的比较 例Table 4 Comparison of RDLT malposition after lateral decubitus position and LMB partial covered by bronchial cuff above the carina between the two groups n

2.4 两组进入胸腔即刻和OLV 30 min时左肺萎陷效果比较

M组进入胸腔即刻左肺萎陷效果比C组差，差异有统计学意义（P＜0.05），但OLV 30 min时两组左肺萎陷效果的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组进入胸腔即刻和OLV 30 min时左肺萎陷效果比较 例Table 5 Compariosn of the left lung collapse effect at the moment of chest opened and OLV 30 min between the two groups n

3 讨论

常规RDLT定位法要求将支气管套囊置于隆突平面以下，但RDLT处于这个位置时，部分患者会出现右上肺叶阻塞，此时常将RDLT向外退来解除阻塞，但套囊过多位于隆突上，会影响左肺萎陷，体位变动或术中牵拉时，易使RDLT从RMB脱出。本研究在预实验中反复调整RDLT深度，发现当充气后支气管套囊约1/3～1/2位于隆突上时右上肺叶不被阻塞，支气管套囊不易滑出，并且RMB封闭良好，对左肺萎陷影响小。因此，本研究以RDLT充气后支气管套囊的1/3～1/2位于隆突上为改良定位。

Ppeak＞25 cmH2O是判断RDLT插管过深的敏感指标[9]，本研究前期试验发现右OLV后，如果Ppeak急剧增加超过30 cmH2O，部分患者SpO2几分钟之后就可能急剧降低，所以本研究以Ppeak＞30 cmH2O作为右上肺叶阻塞的判断指标之一。本研究采用高清前端可弯曲180°的FOB（有利于寻找到各肺叶支气管开口），由一位能熟练使用FOB和RDLT的麻醉医生在DLV保证患者不缺氧的情况下仔细寻找右上肺叶开口。判断右上肺叶阻塞的指标：①Ppeak＞30 cmH2O；②右上肺呼吸音消失或明显弱于中下肺；③FOB见右上肺叶阻塞；④SpO2急剧下降＜95%或不变。由于术前肺功能好的患者即使右上肺叶阻塞，OLV后几分钟SpO2不会立即下降，所以SpO2只能作为辅助指标。当同时出现①②时可迅速初步判断右上肺叶阻塞，FOB观察到右上肺叶开口是最直观的指标，出现③可确定为右上肺叶阻塞，但寻找右上肺叶的开口需要花费一定的时间。右上肺叶阻塞的FOB所见为：RDLT支气管侧孔和远端口以下见不到右上肺叶开口。C组判定为右上肺阻塞的11例患者FOB见右上肺叶阻塞，Ppeak均＞30 cmH2O，其中9例右上肺呼吸音消失，2例明显弱于中下肺，4例SpO2＜95%，将RDLT调至改良位后FOB下可见右上肺叶开口，Ppeak降至30 cmH2O以下，右上肺呼吸音恢复，降低的SpO2≥95%。M组无1例出现右上肺阻塞，FOB下见右上肺叶开口在RDLT支气管远端口以下（可同时看到右上、中和下叶支气管口）或与支气管侧孔对位良好。

ZHANG等[3]发现国人的RMB长度变异系数达31.00%，个体差异巨大。HAGIHIRA等[10]发现部分日本人RMB长度小于1.00 cm。本研究发现C组右上肺阻塞病例的RMB平均长度为0.92 cm，表明RMB短于1.00 cm时RDLT常规定位法容易阻塞右上肺叶。C组阻塞病例RDLT调至改良位后右上肺叶阻塞全部解除，说明改良法适用于RMB短的患者。M组无1例发生右上肺叶阻塞，说明改良法也能有效预防右上肺叶阻塞。

KIM等[8]认为在保证右肺三叶通气正常的情况下，RDLT插管虽然稍浅，但并不会影响左肺萎陷和增加体位改变时的RDLT错位。本研究在将患者仰卧位转为右侧卧位时，麻醉医生以左手固定患者头部，手指将RDLT固定于切牙上防止RDLT移动，右手固定头颈肩部，以脊柱为轴，同步转头、颈、肩部至侧卧位。这种固定头颈相对位置的方法，可防止颈部过伸导致RDLT向头侧移位甚至从RMB脱出。因此，M组RDLT头侧移位例数并不多于C组，也无1例RDLT从RMB脱出。YOON等[11]报道佩戴颈托可减小患者由仰卧位改侧卧位时的DLT错位，本研究减少RDLT错位的方法与其类似。手术在隆突附近进行操作时，要密切监测左肺萎陷情况，警惕手术操作使RDLT从RMB脱出。

M组隆突上支气管套囊可能遮挡1/4～1/3 LMB，影响左肺萎陷。因此，M组进入胸腔即刻肺萎陷效果比C组差。对进入胸腔后肺萎陷效果为中的病例，本研究及时采用暂停通气1 min、术者协助压迫左肺和使用吸痰管吸痰排气的方法，加快左肺内气体排出。在OLV 30 min时，两组肺萎陷效果相同。LI等[7]研究认为，停止通气2 min能加速肺萎陷，但不会引起患者术中低氧血症和延迟麻醉恢复时间。

综上所述，RDLT改良定位法可减少右上肺叶阻塞，更适用于RMB短的患者，可作为常规定位出现右上肺阻塞时的解除方法，也可直接以该法定位RDLT，但需警惕RDLT从RMB脱出。