纤维支气管镜引导双腔气管导管插管和可视双腔气管导管插管的对比研究

李凌海，史志国，刘涛，王春，陈玢

[首都医科大学附属北京胸科医院（北京市结核病胸部肿瘤研究所） 麻醉科，北京 101149]

双腔气管导管适用于需要隔离患肺、保护健侧肺的情况，也是为方便手术操作而采取肺隔离所需的技术手段，这一技术的使用在胸外科手术麻醉具有里程碑意义。由于双腔气管导管需要插入支气管，插入的深度容易影响通气和隔离效果，而且患者体位变动及术中牵拉隆突也容易导致双腔气管导管异位。胸科患者存在不同程度肺功能受损，而且术中还要实施单肺通气，双腔气管导管异位往往带来血氧迅速下降、术侧肺膨起影响手术操作及患侧肺的分泌物和血污染健肺，给麻醉管理带来极大风险。因此，如何能够快速准确定位是双腔气管导管技术的重要环节[1-2]。

纤维支气管镜引导插管法具有可视下定位准确、可调整引导定位的优点，被奉为标准流程[3]。近年出现的可视化双腔气管导管是一种在大套囊双腔气管导管侧口的前方装有纤维光导视频头的新型双腔气管导管，它的光学系统可以使操作者在插管定位时通过监视器观察到气管和支气管的结构，在插管过程中引导气管导管正确进入支气管，迅速准确定位，也有利于监视隆突周围情况，为术中双腔气管导管的管理提供了便捷[4-5]。这两种方法都具备直视下定位的优点，笔者对比纤维支气管镜引导下普通双腔气管导管插管和可视双腔气管导管插管在开胸手术麻醉中的应用效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验经医院伦理委员会批准，选择择期行肺叶切除手术，有左侧双腔气管导管适应证的肺癌患者60例，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ或Ⅲ级。困难气道、有严重心脑血管疾病的患者排除本研究。患者采用随机数字表法，按手术时间随机分为可视双腔气管导管插管（附图，简称可视组）、纤维支气管镜引导普通双腔气管导管插管（以下简称普通组）两组。两组患者一般情况以及气道评估指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

附图 可视双腔气管导管Attached fig. The VivaSight double-lumen tube

表1 两组患者一般资料的比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手术室后常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、脑电双频指数（bispectralindex，BIS）、有创血压，建立外周静脉通路。面罩吸氧去氮，麻醉诱导咪达唑仑0.10 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，用靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度2.5～3.5μg/ml，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度2～8 ng/ml，患者意识消失，BIS下降达到40～60后静脉注射顺阿曲库铵0.15 mg/kg。待肌松起效后进行气管插管。术中用丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，间断静脉注射舒芬太尼10μg/次和顺阿曲库铵10 mg/次维持麻醉。

1.2.2 插管方法 双腔气管导管女患者采用35F，男患者采用37F，两组气管导管充分润滑。使用可视喉镜常规暴露声门进行气管插管。可视双腔气管导管插入气管，待大套囊越过声门后打开视频监视器，继续插入，依靠视频监视插入支气管定位。普通双腔气管导管在大套囊越过声门以后插入纤维支气管镜，依靠纤支镜的引导插入定位。标准位置为在左双腔气管导管右侧管开口处可见隆突、右支气管开口，蓝色支气管套囊上缘与隆突相平或稍低于隆突[3]。

1.3 观察指标

双腔气管导管定位时间（从气管导管插入主气道到继续进入支气管定位成功）；②观察插管后15 min内的血压、心率的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学分析软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组患者一般情况、定位时间分析，均采用独立样本t检验。不同时间血流动力学指标采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气管导管定位时间比较

可视双腔气管导管组气管导管定位时间为（90±42）s，明显短于普通双腔气管导管组的（156±57）s，差异有统计学意义（t=5.39，P=0.000）。

2.2 两组患者血流动力学变化比较

普通双腔气管导管组和可视双腔气管导管组插管后心率、血压与插管前相比均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组同时间点的心率、血压值相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时点血流动力学指标的比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes at different time point between the two groups （±s）

表2 两组患者不同时点血流动力学指标的比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes at different time point between the two groups （±s）

心率/（次/min） 收缩压/mmHg插管前 插管后 F值 P值 插管前 插管后 F值 P值可视组（n=30） 60±13 74±15 17.14 0.000 103±15 124±18 25.26 0.000普通组（n =30） 61±8 69±10 13.92 0.000 110±13 132±20 21.54 0.000 F值 0.17 2.22 3.60 3.36 P值 0.684 0.142 0.063 0.072组别

3 讨论

纤维支气管镜具有视野清晰、镜端方向可以手控等特点，被认为是双腔气管导管定位的首选工具[6-8]。在插管方法上，纤维支气管镜引导普通双腔气管导管插管和可视双腔气管导管插管都是由镜端装置提供气管内的实时图像，指引完成定位。两者不同的是纤支镜是通过镜身插入双腔气管导管，观察导管前端的气管结构进行定位，而可视双腔气管导管是由自身右侧导管口大套囊前端的摄像头进行观察。因此，在实际操作中，纤支镜的视角更加灵活，但是也提出更高的操作技巧要求，而可视双腔气管导管操作简单，易于管理。笔者观察到，与纤维支气管镜引导普通双腔气管导管插管组相比，可视双腔气管导管插管的定位时间更短，笔者认为这与可视双腔气管导管摄像头固定在导管，在插入定位过程中操作简单有关。

本研究中，纤维支气管镜引导普通双腔气管导管插管组和可视双腔气管导管插管组插管后心率、血压与插管前相比均升高，差异有统计学意义，说明插管引起了一定的应激。但是两组同时间点的心率、血压值相比较差异无统计学意义，说明这两种技术对插管的心血管应激反应影响没有明显差异。

可视双腔气管导管也有一定的局限性。首先，可视双腔气管导管在插入的过程中有可能出现镜头污染的情况，给操作带来不便。临床常用向镜头端的冲洗系统推注少量生理盐水（1 ml左右）冲洗镜头。如果患者气道分泌物较多，也可以插入吸痰管吸引之后再推进可视双腔气管导管。而纤维支气管镜由于双腔气管导管推进的过程中镜头在导管内，因而不容易污染镜头。其次，目前可视双腔气管导管仅有左侧一种，如果需要插右侧，则只能使用普通双腔气管导管，笔者观察的病例也仅限于左侧双腔气管导管的病例。而使用纤维支气管镜引导双腔气管导管插管适用范围涵盖左右侧双腔气管导管的病例[9-11]。可视双腔气管导管仅有35F和37F，号码不全也限制了其使用范围。

综上所述，纤维支气管镜引导双腔气管导管插管和可视双腔气管导管插管两种技术各有优劣。纤维支气管镜引导双腔气管导管插管技术复杂，适用范围宽。可视双腔气管导管通过视频监视系统可以在直视下插入支气管并准确定位，术中易于判断移位情况，尤其有利于没有经验的使用者。但可视双腔气管导管的应用也需要一些注意事项：适用范围窄，只适用于左侧双腔气管导管的患者，气管分泌物容易污染镜头。