经皮内镜下经椎间孔与经椎板间隙入路椎间盘切除术治疗椎间盘突出症的Meta分析*

彭嘉杰，钟的桂，赖俊辉，黄永铨，苏海涛

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院 骨科，广东 广州 510006）

对于腰椎间盘突出症，传统开放手术可以带来良好的疗效，但同时也对脊柱结构带来较大的破坏，导致脊柱稳定性下降[1]。切除腰椎间盘同时减少对脊柱结构的破坏，一直是脊柱外科医生追求的目标。随着微创脊柱手术技术的不断发展成熟，经皮内镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治疗腰椎间盘突出症因具有快速恢复、低并发症发生率、改善解剖结构的可视化效果等优点[2]，逐渐被国内外同行认可。目前，国内外运用PELD治疗腰椎间盘突出症存在两种入路，分别是经皮内镜下经椎间孔椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和经皮内镜下经椎板间隙入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）。然而，截止至2018年1月，根据临床报道，有的学者认为PETD能减少并发症的发生，但有的学者却认为PEID更简单，可减少手术时间和术中透视次数。因目前没有两种入路相关的Meta分析，故此次Meta分析将对PETD和PEID两种入路进行多方面分析，旨在为临床医生提供循证依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索建库至2018年1月PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方和维普6个数据库。英文检索词：Intervertebral Disc Degeneration，Intervertebral Disc Displacement，Percutaneous Discectomy，Minimally Invasive Surgical Procedures，Endoscopy，Percutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomy，PETD，Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy，PEID，YESS，TESSYS。中文检索词：腰椎间盘突出症、经皮内镜、经皮椎间孔、经皮椎板间和入路等。所有数据库检索采用主题词和自由词组合检索扩大检索范围。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 比较PETD和PEID治疗腰椎间盘突出症的临床疗效随机对照试验、前瞻性及回顾性病例对照研究，有完整数据资料，语言无限制。

1.2.2 排除标准 综述，Meta分析，会议文章，数据无法提取的文章，同一作者不同杂志发表的文章。筛选过程见图1。

1.3 质量评价

本Meta分析纳入的研究多属观察性研究中的病例对照试验，故可运用纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入研究进行质量评价。NOS采用了星级系统的半量化原则，对研究质的选择、可比性、结果三方面进行量评价，满分为9颗星。评分后排除4分及4分以下的低质量文章。

图1 文献筛选过程Fig.1 A flow diagram shows the selection process of studies

1.4 数据提取

对纳入的研究的一般情况和观察指标进行数据提取并保存到Excel电子表格中，记录的观察指标包括：视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），Oswestry功能障碍指数评分标准（the oswestry disability index，ODI），改良Macnab疗效评定标准，手术时间，透视次数，手术并发症，复发和残留。

1.5 统计学方法

运用Rev Man 5.3软件对数据进行Meta分析。当指标属于二分类变量时，计算其比值比、95%可信区间（95%CI）；当指标属于连续型变量时，计算其均数差、95%可信区间（95%CI）。用χ2检验对纳入的研究进行异质性检验，若P≥0.1，且I2＜50%，则认为纳入的研究异质性较小，可采用固定模型进行分析；若P＜0.1，且I2≥50%，认为其异质性较大，可采用随机模型进行分析。检验标准（α）为0.05，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索及纳入结果

通过对6个网络数据库的相关主题词及自由词进行检索，最终检索结果得到856篇文献，排除其中重复文献88篇。然后经由两名作者对剩余文献的标题、摘要进行筛选，排除与本系统评价目的、对象、方法等不相关的文献735篇。对剩下33篇文献进行全文阅读后筛选出最终纳入本Meta分析的18篇研究，共1149例患者。其中，PETD组597例，PEID组552例。其基本信息见附表。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后1 d、3个月、6个月和1年VAS评分 有10 篇研究报道了术后 1 d VAS 评分[4-6，11-12，14-15，17，19-20]，其中LIU等[19]的研究中术后1 d VAS数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余9篇研究中术后1 d VAS评分显示各研究组间统计学异质性较大（P=0.020，I²=55%），采用随机效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID术后1 d VAS评分的差异无统计学意义（P=0.140，MD=-0.16，95%CI：-0.38，0.05）。见图 2。

附表 18篇纳入研究的基本信息Attached table Characteristics of selected 18 studies are showed below

共有9篇研究报道了术后3个月的VAS评分[5-7，10-12，18-20]，其中 LIU 等[19]的研究中术后 3 个月VAS数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余8篇研究中术后3个月VAS评分显示各研究组间统计学异质性较小（P=0.630，I²=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID术后3个月VAS评分的差异无统计学意义（P=0.350，MD=-0.04，95%CI：-0.12，0.04）。见图 3。

共有4篇研究报道了术后6个月的VAS评分[9-10，18-19]，其中LIU等[19]的研究中术后6个月VAS数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余3篇研究中术后6个月VAS评分显示各研究组间统计学异质性较大（P=0.020，I²=74%），采用随机效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID术后6个月VAS评分的差异无统计学意义（P=0.870，MD=-0.03，95%CI：-0.34，0.29）。见图 4。

有 5 篇研究报道了术后 1 年 VAS 评分[6，9，12，18-19]，其中LIU等[19]的研究中术后1年VAS数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余4篇研究中术后1年VAS评分显示各研究组间统计学异质性较小（P=0.790，I²=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID术后1年VAS评分的差异无统计学意义（P=0.650，MD=-0.05，95%CI：-0.25，0.16）。见图5。

图4 两组术后6个月VAS比较的森林图Fig.4 Forest plot of VAS after 6 months between the two groups

2.2.2 术后1 d、3个月和1年ODI评分 有6篇研究报道了术后 1 d ODI评分[3，6，12，14-15，19]，其中张西峰[3]、LIU等[19]的研究中术后1 d ODI数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余4篇研究中术后1 d ODI评分显示各研究组间统计学异质性较小（P=0.750，I²=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID术后1 d ODI评分的差异无统计学意义（P=0.070，MD=-1.94，95%CI：-4.01，0.13）。见图 6。

共有6篇研究报道了术后3个月的ODI评分[6-7，12，18-20]，其中LIU等[19]的研究中术后3个月ODI数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余5篇研究中术后3个月ODI评分显示各研究组间统计学异质性较小（P=1.000，I²=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID术后3个月ODI评分的差异无统计学意义（P=0.130，MD=-1.10，95%CI：-2.54，0.34）。见图 7。

有 4 篇研究报道了术后 1 年 ODI评分[6，12，18-19]，其中LIU等[19]的研究中术后1年ODI数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余3篇研究中术后1年ODI评分显示各研究组间统计学异质性较小（P=0.980，I²=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID术后1年ODI评分的差异无统计学意义（P=0.420，MD=-0.73，95%CI：-2.51，1.05）。见图8。

图5 两组术后1年VAS比较的森林图Fig.5 Forest plot of VAS after 1 year between the two groups

图6 两组术后1 d ODI比较的森林图Fig.6 Forest plot of ODI after 1 d between the two groups

图7 两组术后3个月ODI比较的森林图Fig.7 Forest plot of ODI after 3 months between the two groups

2.2.3 改良Macnab疗效评定标准 有10篇研究报道了术后改良 Macnab 疗效评定标准[3，5，7-11，13，15，19]，纳入研究中术后改良Macnab疗效评定标准显示各研究组间统计学异质性较小（P=0.770，I²=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID术后改良Macnab疗效评定标准的差异无统计学意义（P=0.360，OR^=0.78，95%CI：0.46，1.32）。见图 9。

2.2.4 手术时间 有13篇研究报道了两种手术入路的手术时间[4-5，7-10，12-13，15-16，18-20]，其中杨进[18]、汤锋武等[10]的研究中手术时间数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余11篇研究中手术时间显示各研究组间统计学异质性较大（P=0.000，I²=87%），采用随机效应模型进行分析，结果显示PETD手术时间比PEID手术时间长，差异有统计学意义（P=0.000，MD=14.42，95%CI：8.86，19.97）。见图 10。

2.2.5 透视次数 有11篇研究报道了透视次数[4-5，7-9，12-13，15，18-20]，其中杨进等[18]的研究中透视次数数据中缺乏标准差，无法进行分析，其余10篇研究中透视次数显示各研究组间统计学异质性较大（P=0.000，I²=99%），采用随机效应模型进行分析，结果显示PETD透视次数比PEID透视次数多，差异有统计学意义（P=0.000，MD=11.27，95%CI：8.17，14.37）。见图 11。

2.2.6 手术并发症 有16篇研究报道了手术并发症[3-10，12-16，18-20]，其中李永津[4]、查圆瑜[7]、罗毅[8]、张金虎[9]、汤锋武[10]、黄鹤[12]、张鹏[15]、蒋毅[16]、杨进等[18]的研究中手术并发症为零，其余7篇研究中手术并发症显示各研究组间统计学异质性较小（P=0.910，I²=0%），采用固定效应模型对其进行分析，结果显示PETD手术并发症比PEID手术并发症少，差异有统计学意义（P=0.006，O=0.37，95%CI：0.18，0.75）。见图12。

图8 两组术后1年ODI比较的森林图Fig.8 Forest plot of ODI after 1 year between the two groups

图9 两组术后改良Macnab比较的森林图Fig.9 Forest plot of modified MacNab between the two groups

图10 两组手术时间比较的森林图Fig.10 Forest plot of operation time between the two groups

2.2.7 复发或残留 有16篇研究报道了复发或残留[3-10，12-16，18-20]，其中李永津[4]、徐洲[5]、罗毅[8]、张金虎[9]、汤锋武[10]、张鹏[15]、蒋毅[16]、杨进[18]、LIU等[19]的研究中复发或残留为零，其余7篇研究中复发或残留显示各研究组间统计学异质性较小（P=0.660，I²=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示PETD与PEID复发或残留的差异无统计学意义（P=0.780，O=1.10，95%CI：0.56，2.15）。见图 13。

2.3 发表偏倚

各项指标Meta分析纳入的研究数过少时，会导致漏斗图的检验能力下降，从而无法判断不对称性的真实性。根据Cochrane手册建议，当需使用漏斗图进行发表偏倚评价时，各项指标Meta分析纳入的研究数应至少10篇。改良Macnab疗效评定标准漏斗图显示存在非对称性且分布于中部，说明本次Meta分析存在发表偏倚，见图14；手术时间漏斗图显示基本对称且均匀分布于上部，说明本次Meta分析发表偏倚较小，见图15；透视次数漏斗图显示存在非对称性且大样本研究分布于上部左侧，说明本次Meta分析存在较大发表偏倚，见图16。术者对不同入路的熟练程度和患者腰椎间盘突出的情况等对发表偏倚存在一定的影响。

图11 两组术中透视次数比较的森林图Fig.11 Forest plot of X-ray irradiation time between the two groups

图12 两组手术并发症比较的森林图Fig.12 Forest plot of complications between the two groups

图13 两组术后复发或残留比较的森林图Fig.13 Forest plot of recurrence or residual between the two groups

图14 两组术后改良Macnab比较的漏斗图Fig.14 Funnel plot of modified MacNab between the two groups

图15 两组手术时间比较的漏斗图Fig.15 Funnel plot of operation time between the two groups

图16 两组术后透视次数比较的漏斗图Fig.16 Funnel plot of X-ray irradiation time between the two groups

3 讨论

得益于微创内镜技术的发展，目前脊柱经皮内镜手术越发成熟。相比传统开放手术，脊柱内镜手术的优势在于较少的组织剥离和肌肉创伤，且能够减少失血，对硬膜外血供的损害较小。因此，脊柱内镜手术希望能减少硬膜外纤维化和瘢痕形成，减少住院时间，达到早期功能恢复和提高生活质量的效果[21]。对于腰椎间盘突出症，PELD存在两种入路，即经椎间孔入路和经椎板间隙入路，两种入路的疗效及安全性普遍均得到国内外的认可，但是临床研究报道对两种入路治疗腰椎间盘突出症的效果仍说法不一。

本Meta分析纳入18篇研究，从多个指标对PETD和PEID对腰椎间盘突出症的治疗效果进行评价。结果显示PEID手术时间短于PETD（P=0.000），PEID术中透视次数少于PETD（P=0.000），PETD手术并发症少于PEID（P=0.006），可从两种手术入路的具体操作对两组差异进行分析。PEID入路经椎板间隙，穿过黄韧带进入椎管，通过旋管技术拨开硬膜囊和神经根[1]，对突出的髓核进行钳除。PEID的手术入路解剖相对简单，只要有后路开放手术经验，特别是有椎间盘镜手术经验，操作难度会降低[4]，在X线机的引导下即可迅速完成工作通道的建立。但是在对硬膜囊和神经根进行拨开时更容易刺激神经而导致手术并发症[5]。PETD入路经椎间孔避开出行神经根进入椎管，对突出的髓核进行钳除。PETD第一个学习障碍是经皮穿刺本身，通过计算确切的皮肤穿刺点，精确瞄准突出的椎间盘进行经皮穿刺[22]。因从侧方或侧后方入路解剖结构相对复杂，术前进行靶向穿刺需进行多次调整，确保针尖到达目标点，在此过程中多次透视是在所难免的。在选择入路时，应考虑入路解剖结构，椎间孔大小从L1～L5逐渐减小，椎板间隙则逐渐增大，以及L5/S1节段髂嵴的遮挡等问题。当然，就目前的手术操作技术，可运用环锯或磨钻对椎间孔或椎板间隙进行成形等方法解决遮挡问题。除了考虑入路解剖结构外，还需考虑腰椎间盘突出的类型。腰椎间盘突出的类型分中央型、旁中央型、根管型及极外侧型，应根据两种入路对椎间盘所能钳除的程度及术者对两种入路的掌握来选择。

综合Meta分析结果，术后VAS、术后ODI、术后疗效优良率和术后复发或残留等组间差异均无统计学意义，说明PETD和PEID治疗腰椎间盘突出症效果明确且疗效相当。但PEID手术时间短于PETD，PEID术中透视次数少于PETD，PETD手术并发症少于PEID，说明两种入路各有优缺点。两种入路无法说孰优孰劣，两者适应证存在重叠，亦有不同，起到相互协调和补充的作用，故需结合临床实际情况选择合适的入路。

当然，本研究存在一些不足：①纳入的研究大部分为回顾性的病例对照试验，缺乏随机对照试验及前瞻性研究；②PELD发展迅速，各研究采用的操作技术存在一定的差异；③个别指标的分析结果异质性较大；④对发表偏倚的分析仅为定性分析，存在较大的个人因素。