高清胃镜观察胃黏膜形态预测幽门螺杆菌感染的探索*

林贵德，朱藜果，马东升，张盛洪

（1.广东省深圳市龙岗区第二人民医院 消化内镜诊疗科，广东 深圳 518112；2.中山大学附属第一医院 消化内科，广东 广州 510080）

长期临床实践和研究表明[1]，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是导致慢性活动性胃炎的主要诱因，可引起慢性上腹胀痛、早饱、食欲下降和恶心呕吐等不适症状，与胃溃疡和胃癌等多种疾病的发生发展密切相关。有流行病学调查显示[2-4]，得益于经济水平提高、人民群众卫生习惯改善及正规Hp根除治疗普及，我国Hp感染率总体呈下降趋势，但不同地区人群感染率仍波动于36.0%～85.0%。因此，及时发现并有效根除Hp感染在当今社会仍然有重要意义。目前临床上检测Hp手段可分为侵入性与非侵入性两类，侵入性方法包括快速尿素酶实验、胃黏膜组织切片染色镜检等，而非侵入性方法包括13C-或14C-尿素呼气试验、血清抗体及粪便抗原检测等。其中，尿素呼气试验及胃黏膜组织切片染色镜检均为Hp检测的金标准方法。近年来，随着内镜升级换代，相较于传统内镜，色素内镜、放大内镜等设备可更清晰、准确地显示消化道黏膜的病理生理改变[5]，有研究尝试通过胃镜判断Hp感染状态[6-7]，但具体诊断标准及准确性仍待进一步探明。本研究通过归纳存在Hp感染时胃黏膜的形态特点，比较高清胃镜普通白光下观察胃黏膜形态预测Hp感染与呼气试验检查结果的符合率，以探讨高清胃镜检查诊断Hp感染的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 收集2016年10月-2017年1月在深圳市龙岗区第二人民医院接受胃镜检查并同时进行13C-尿素呼气试验检查的连续性病例共500例，入选受检者大部分在症状上表现为上腹胀痛、早饱、食欲下降、恶心和呕吐等不适，小部分受检者为体检者。全部受检者包括男263例，女237例，年龄14～83岁，平均40岁。

1.1.2 排除标准 ①严重肝、肾、心和肺等器官功能障碍者；②有消化道外科手术史者；③4周内接受根除Hp治疗或服用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗生素等药物者；④孕妇及哺乳期妇女；⑤不能配合胃镜检查者。

1.2 检测方法

1.2.1 胃镜检查方法 全部受检者在3名经验丰富的内镜医师（胃镜操作例数超过5 000例）操作下以富士能LASEREO（主机VP-4450HD）EG-590WM胃镜于白光下行胃十二指肠检查，部分患者同时用BLI（联动成像）、BLI-Brt和LCI模式进行观察，主要观察胃体黏膜，若胃体黏膜改变不明显则观察其他部位，每名患者留取40～100张图片，以完整显示食管膈段、贲门、胃底、胃体、胃角及胃窦各壁、十二指肠球部各壁表面黏膜并对胃镜下所见黏膜表现以表格形式记录。

1.2.2 胃镜判断Hp感染标准 根据研究者的临床经验及相关文献报导，总结出可能支持Hp感染的胃镜特点包括：①弥漫性或点片状充血，部分患者存在黏膜出血[8]（图1A～C）；②黏膜水肿（图1C）；③胃壁可见较多黏液黏附[9]（图1D）；④黏膜萎缩[10]；⑤肠上皮化生[11-12]（图1E）；⑥结节状或鸟肌样改变（结节性胃炎）[13]（图1F）；⑦十二指肠球部溃疡[14]。预测标准：存在①或⑦判断存在Hp感染；如胃黏膜充血不明显且无十二指肠球部溃疡，上述特点越多，越支持Hp感染。

不支持Hp感染的胃镜特点包括：①胃体可见规则集合静脉（regular arrangement of collecting venules，RAC）[15-16]（图2A）；②胃黏膜有光泽，无萎缩表现（图2B）；③胃底或胃体见胃底腺息肉（图2A）；④胃窦或胃体小弯的放射性充血（图2C和2D）；⑤轻度反流性食管炎[17]。另外，在较多病例观察中，胆汁反流患者更倾向于未感染Hp[18]。有典型规则RAC的，判为阴性，如无RAC，参考其他项目，上述特点越多，越支持未感染Hp。

1.2.3 诊断Hp感染标准 因13C-尿素呼气试验为诊断Hp感染的金标准之一，对全部受检者进行13C-尿素呼气试验检查（所用设备为广州华友明康光电科技有限公司生产的13C呼气检测仪，型号HY-IREXB），试验结果阳性者判断为存在Hp感染，试验结果阴性者判断为不存在Hp感染。

图1 支持Hp感染的胃黏膜表现Fig.1 Gastric mucosal features suggesting Hp infection

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件，对分类变量采用χ2检验的Pearson χ2检验、连续校正法等进行数据处理、分析，P＜0.05时差异有统计学意义；灵敏度、特异性、阳性符合率、阴性符合率以95%置信区间表示。

2 结果

2.1 Hp感染胃镜所见特点

Hp感染者与非感染者胃黏膜特点如表1所示。对于可能支持Hp感染的胃黏膜改变，胃体或胃底黏膜充血或出血；胃黏膜水肿；胃底、胃体黏膜可见较多黏液；中度以上黏膜萎缩；黏膜肠上皮化生；十二指肠球部溃疡在Hp感染者与非感染者胃镜表现中存在差别，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中较常见且易识别的黏膜改变是胃底、胃体黏膜充血或出血及黏膜水肿，可能成为胃镜预测Hp感染阳性的特征点。胃窦鸡皮状或结节状改变在感染者与非感染者中差异无统计学意义（P＞0.05）。

对于考虑不支持Hp感染的胃黏膜改变，胃体可见RAC；胃黏膜有光泽，无萎缩；胃底或胃体息肉；胃窦或胃体小弯的放射性充血在Hp感染者与非感染者胃镜表现中差异有统计学意义（P＜0.05），其中黏膜无萎缩表现及RAC较常见，提示可能成为胃镜预测Hp感染阴性的特征点。轻度反流性食管炎在感染者与非感染者中差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 胃镜预测Hp感染准确性

与作为诊断Hp感染金标准的13C-尿素呼气试验比较，胃镜预测Hp感染阳性预测值为71.0%（95%CI 65.7%～76.3%），阴性预测值为89.9%（95%CI 85.8%～93.9%），总体符合率79.2%（95%CI 75.6%～82.8%），胃镜预测灵敏性为90.1%（95%CI 86.2%～94.1%），特异性为70.4%（95%CI 65.0%～75.8%）。见表2。

表1 Hp感染者与非感染者胃镜所见黏膜特点比较 例（%）Table 1 Compariosn of mucosal features of gastroscopy between Hp infected and non infected patients n（%）

表2 胃镜预测Hp结果与13C-尿素呼气试验结果比较 例Table 2 Comparison of gastroscopic results and urea breath test results in predicting Hp infection n

3 讨论

本文通过观察并归纳Hp感染时胃黏膜形态特点，尝试根据胃镜表现预测Hp感染，以探讨胃镜诊断Hp感染的临床价值。

由实验结果可见，胃镜预测Hp感染有一定的可行性，从胃镜所见可归纳总结出Hp感染者与非感染者的黏膜表现特点并作为胃镜预测Hp感染状态的特征点，对制定Hp感染胃镜诊断标准有一定的指导性意义。但胃镜预测符合率差强人意，原因可能有：①早期Hp感染引起的黏膜改变不明显，胃镜检查时不易发觉；②支持Hp感染的胃镜表现较多，阳性诊断可以从多方面的黏膜改变综合判断，而阴性者上消化道黏膜多数不存在明显特征，判断难度较大；③诊断准确性可能与所用胃镜清晰度及能否电子染色等有关，如胃镜LCI模式可通过强化、对比以区别充血及正常黏膜，对于普通模式下黏膜充血不明显的患者，可借此进一步观察[19]，另外，有研究显示Hp感染者胃黏膜的表面结构及表面微血管也有相应变化，随着高清放大胃镜的普及和经验的积累，可对胃黏膜改变不明显、不典型的病变放大观察而进行判断[6]；④识别胃镜表现一定程度上依赖检查者的经验与操作水平，存在一定的主观性，对于胃黏膜改变不明显的患者，需要内镜医师不断积累经验，可疑异常黏膜改变应重点仔细观察。本实验在诊断标准设置、图片清晰度及图片识别经验等各方面尚有欠缺，对于能否通过改进诊断标准、更换设备等提高预测准确率尚需进一步研究。

探索胃镜预测Hp感染符合当前医疗实践的需要，患者在接受胃镜检查时可以根据黏膜改变判断是否存在Hp感染，已感染患者在根除Hp治疗后也可通过胃镜检查判断疗效，可避免再行胃黏膜组织切片染色镜检等检查，减少患者损伤和痛苦。此外，由于我国人口基数庞大、Hp感染率较高、地区发展不平衡的国情，若用额外进行呼气试验等检测手段明确Hp感染，可能增加患者经济负担，不适合基层医院广泛推广，如能通过内镜下直接观察，可明显减少医疗费用，有利于社会医疗资源的合理分布。

综上所述，高清胃镜检查对具有典型上消化道黏膜改变者，可较准确地进行Hp感染状态的预测；对于表现不典型者，可结合其他黏膜表现综合判断。胃镜预测Hp感染有良好的临床应用前景，但具体诊断标准及方式尚待进一步研究与改进。