腹腔镜胆道探查一期缝合三种手术方案优缺点比较

杜 波，王志旭，刘 宇

（乐山市人民医院肝胆外科，四川614000）

随着胆道镜、十二指肠镜、腹腔镜在临床中已广泛使用[1]，胆总管或肝胆管结石不仅要求取尽结石，手术微创化、好的就医体验，快速康复已成为患者选择医生的决定因素。胆道传统手术T管使用必不可少，因放置时间长，携带不便，拔除时偶有胆瘘等受到广大患者的诟病[2]，一期缝合胆管已成为越来越多患者的要求。目前临床上已广泛采取经胆囊管与肝胆管汇合处切开胆管取石后一期缝合、胆总管常规一期缝合和胆道内支架一期缝合，本研究选取我院2016年1月—2017年12月胆总管结石或肝胆管结石患者120例，比较3种胆管一期缝合方式的优缺点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆总管结石或肝胆管结石患者120例，其中男性76例、女性44例，年龄22～86岁，平均48.53±19.43岁，随机分为腹腔镜下经胆囊管胆总管切开一期缝合组（A组）、胆总管切开组（B组）和胆总管切开内支架组（C组）各40例。A组中男性26例，女性 14例，年龄 22～85岁，平均 47.63±17.78岁；血清白蛋白38.13±6.32 g/L，结石数量1.83±1.12个，结石直径7.96±1.43 mm，胆总管直径14.63±7.23 mm，BMI 23.48±2.4 8 kg/m2，合并患糖尿病 23 例，是否患高血压16例，高脂血症13例。B组中男性24例，女性 16例，年龄 24～86岁，平均 48.22±18.47岁；血清白蛋白 37.48±7.36 g/L，结石数量 1.92±1.22 个，结石直径8.03±1.58 mm，胆总管直径 15.17±7.68 mm，BMI 22.83±2.63 kg/m2，合并患糖尿病 25 例，是否患高血压18例，高脂血症11例。C组中男性27例，女性 13例，年龄 24～85岁，平均 48.72±19.63岁；血清白蛋白 38.63±7.48 g/L，结石数量 1.85±1.18 个，结石直径8.42±1.62 mm，胆总管直径 15.83±7.15 mm，BMI 24.25±6.85 kg/m2，合并患糖尿病23例，是否患高血压15例，高脂血症12例。3组间一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）术前经上腹部CT和MRCP确诊；（2）胆总管直径≥1.0 cm，结石位于胆总管、肝胆管及胆道镜能到达的胆管；（3）既往无腹腔手术史；（4）知情同意并签署手术选择方案知情同意书。

1.2 手术方法 A组：先游离胆囊，保留胆囊颈1 cm，生物夹夹闭胆囊管，沿胆囊颈管切开胆囊颈及部分胆总管，以胆道镜能自由进入胆总管为标准，胆道镜探查胆总管，网篮取石，取净结石后反复冲洗胆管，以4-0可吸收缝线连续缝合胆管。B组：距胆囊颈0.5 cm处用生物夹夹闭离断胆囊管，纵行切开胆总管1～2 cm，以胆道镜能自由进入胆总管为标准，胆道镜探查胆总管，网篮取石，取净结石后反复冲洗胆管，以4-0可吸收缝线连续缝合胆管。C组：切开胆总管和取石与B组相同，结石取净后用4-0可吸收线将自制内支架固定于胆总管切开口下方，以4-0可吸收缝线连续缝合胆管。

1.3 观察指标 （1）手术时间、手术出血量、术后住院时间、住院费用；（2）术后并发症：采用Clavien—Dindo分级[3]比较3组间并发症；（3）术后胆漏和胆管狭窄：胆漏分级参考文献[4]，根据术后3月、6月MRCP记录是否有胆管狭窄。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件，计量资料以±s表示，3组样本均数比较采用单因素方差分析，计数资料以率或构成比表示，多样本率比较采用卡方检验或Fisher确切概率法统计，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间、手术出血量、术后住院时间、住院费用比较 手术时间3组整体比较差异有统计学意义（P＜0.05），C组长于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），A组和B组间差异无统计学意义（P＞0.05）。手术出血量3组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后住院时间整体3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间两两比较，C组短于A组和B组，B组短于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。住院费用B组住院费用较C组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），A组与C组、A组与B组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组手术时间、手术出血量、术后住院时间、住院费用比较

2.2 术后并发症Clavien-Dindo分级比较 整体比较3组术后并发症Clavien-Dindo各级的发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），组间两两比较，A组Ⅰ级并发症发生率较C组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各级组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 3组术后发生并发症Clavien—Dindo分级比较例（%）

2.3 术后发生胆漏和胆道狭窄比较 C组A级胆漏发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

自Kehr首次使用T管预防胆总管切开术后胆漏和胆管狭窄以来已有100多年的历史，目前仍广泛用于临床[5]。随着医疗技术、手术微创化理念的发展和患者需求提高，近年来越来越多的文献报道胆道一期缝合安全有效[6]。目前胆道一期缝合方式主要主要包括胆总管常规一期缝合、胆道内支架一期缝合和经胆囊管胆总管切开一期缝合[7-8]，本研究旨在探讨上述三种手术方式的优缺点。

表3 3组术后发生各级胆漏和胆管狭窄比较例（%）

本研究结果显示，手术时间C组长于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），手术出血量3组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后住院时间C组短于A组和B组，B组短于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），住院费用B组较C组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2004年Dindo等制定了关于术后并发症综合评估的Dindo分级，后来经Clavien等进一步完善，现在Clavien—Dindo分级法已被广泛接受并写进相关指南[9]。本研究发现整体比较3组术后并发症Clavien-Dindo各级的发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），但A组Ⅰ级并发症发生率较C组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。胆道一期缝合后胆漏和胆管狭窄，一直是胆道外科最常见和最严重的并发症，而对于一期缝合方案的选择存在争议[10]。本研究结果显示，三种胆道缝合方式术后各级胆漏和胆管狭窄发生率整体比较差异无统计学意义（P＞0.05），但内支架一期缝合组A级胆漏发生率低于常规一期缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，三种手术方式各有优势，常规一期缝合组住院费用较内支架一期缝合组少，经胆囊颈一期缝合组术后住院时间最长，常规一期缝合组居中，内支架组最短；内支架组手术时间较另外两组长；经胆囊颈切开一期缝合组Clavien—DindoⅠ级并发症发生率低于内支架一期缝合组；内支架一期缝合组A级胆漏发生率低于常规一期缝合组。