输尿管镜下钬激光联合等离子切割技术对外伤性尿道狭窄的疗效观察

杨 淼

（周口市妇幼保健院泌尿外科，河南466000）

男性尿道上皮或阴茎海绵体损伤愈合过程中容易形成瘢痕，导致尿道狭窄及梗阻的发生[1]。目前对于瘢痕尚无有效的治疗，各种创伤性治疗反而可导致新的瘢痕产生。因男性尿道解剖结构及功能的特殊性，尿道狭窄或闭锁的治疗一直是泌尿外科医师研究的重点，特别是长段、多段或者是多次复发的尿道狭窄一直是临床治疗的重点。手术是治疗该病常用的方法，随着微创技术的发展及腔内治疗设备的不断改进，输尿管镜下钬激光与等离子切割技术均有较大的发展[2-3]，但关于输尿管镜下钬激光联合等离子切割技术治疗外伤性尿道狭窄的研究较少。本研究选择2012年6月—2017年6月在我院治疗的外伤性尿道狭窄88例男性患者，观察输尿管镜下钬激光联合等离子切割技术的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 外伤性尿道狭窄男性患者88例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各44例。对照组年龄 32～59 岁，平均（39.95±8.71）岁；尿道狭窄原因：骨盆骨折18例，会阴部骑跨伤16例，阴茎损伤10例；狭窄部位：悬垂部16例，球部16例，膜部及前列腺部 12 例；最大尿流率（6.18±2.07）mL/s，膀胱残余尿量（249.25±53.08）mL。观察组年龄 31～60岁，平均（40.26±9.05）岁；尿道狭窄原因：骨盆骨折19例，会阴部骑跨伤17例，阴茎损伤8例；狭窄部位：悬垂部14例，球部18例，膜部及前列腺部12例；最大尿流率（5.99±2.21）mL/s，膀胱残余尿量（253.20±54.27）mL。两组患者年龄、病变部位、疾病严重程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）经尿道检查或双向尿道造影确诊为尿道狭窄；（2）有尿道上皮或阴茎海绵体损伤损伤史；（3）神智清晰，可与医护人员进行正常交流；（4）已签署知情同意书。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）非外伤性尿道狭窄者。

1.2 方法 对照组：行单纯输尿管镜下钬激光治疗。硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，在直视下Wolf F8/9.8硬性输尿管镜经尿道插入，直至狭窄段远端，调整视野以判断狭窄部位及狭窄程度。对真性尿道与假性尿道进行分辨后插入输尿管导管或斑马导丝直至膀胱，若狭窄严重不能通过者，则采用膀胱造瘘将亚甲蓝溶液注入。在输尿管镜下将引导物经染色部位置入，插入金属探子，经输尿管镜工作通道置入钬激光传导光纤（能量为 1.5～2.0 J，频率为 15～20 Hz，功率为22.5～40 W）。若狭窄部位在尿道前部，则在尿道狭窄处5，7点方向切割，若在尿道后部则行3，9，12点方向多处切割，深度应达瘢痕下方正常组织处，以先少后多逐渐扩大的原则将瘢痕组织彻底切除。查无明显出血后退出输尿管镜，以手压膀胱法检查患者排尿情况，并检查有无尿失禁。观察组：在对照组基础上加用等离子切割技术。在对狭窄段进行充分切开后，改用双极等离子电切镜，以生理盐水连续对流冲洗，用环状电极将瘢痕组织彻底切除并修复至光滑。两组合并膀胱结石者均可同时行钬激光碎石，术后视情况留置导尿管2～4周，拔除尿管后常规行尿道扩张1～2次，随后视排尿情况不定期扩张尿道。

1.3 评价指标 对比两组患者手术一般情况、最大尿流率、膀胱残余尿量、手术成功率、并发症发生率及复发率。手术成功标准：膀胱充盈后压迫膀胱，患者排尿通畅且22F可无阻力顺利通过尿道。复发标准：术后半年内再次出现排尿障碍，经检查发现尿道再次狭窄。术后并发症：记录尿路感染、尿失禁、尿外渗、出血、术后膀胱痉挛发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术一般情况比较 两组手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组住院时间、尿道扩张次数、尿管留置时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后最大尿流率、膀胱残余尿量比较 治疗前两组最大尿流率、膀胱残余尿量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者最大尿流率均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗后观察组最大尿流率升高幅度更大，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组膀胱残余尿量均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗后观察组膀胱残余尿量下降幅度更大，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组手术一般情况比较

表2 两组患者治疗前后最大尿流率、膀胱残余尿量比较

2.3 两组手术成功率、并发症发生率及复发率比较观察组手术成功率为97.73%，明显高于对照组的86.36%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率与复发率分别为4.55%、11.36%，明显低于对照组的20.45%、29.55%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组手术成功率、并发症发生率及复发率比较 例（%）

3 讨 论

男性尿道狭窄的治疗方法众多，其中以手术为主，目的主要是通过扩大狭窄段尿道而使排尿顺畅。随着微创泌尿外科及腔内治疗设备的不断发展，男性尿道狭窄治疗总成功率可达90%以上[4]。大部分学者认为对于外伤性尿道狭窄的患者不主张开放手术，宜采取腔内手术，既可简化治疗方法，又可缩短治疗时间、减轻患者痛苦及经济负担[5]。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组住院时间、尿道扩张次数、尿管留置时间均明显小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：输尿管镜下钬激光联合等离子切割技术虽较单纯输尿管镜下钬激光治疗术操作更为复杂，但操作人员经过长期临床实践后可熟练掌握，故对手术时间及术中出血量并无显著影响[6]。经钬激光切开后可使尿道瘢痕界限更为清晰，再进行等离子切割瘢痕组织可减少钬激光切割对尿道正常组织造成二次损伤，切除范围更加精确，从而减少术后扩张次数，缩短住院时间。术后留置尿管的时间目前尚无统一标准，一般认为患者创面黏膜上皮形成覆盖并基本正常后可撤除导尿管。本研究中考虑到钬激光切除时创伤较大，因此对照组导尿管留置时间更长。本研究结果显示，治疗后两组患者最大尿流率均明显升高，但观察组升高幅度更大，两组膀胱残余尿量均明显下降，但观察组下降幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能与等离子电切切割组织时温度较低，仅40℃～70℃，创面凝固成厚度仅0.5～1.0 mm，术后创面凝固层脱落坏死程度减少可显著扩张尿道空间，从而提升平均尿流率，降低膀胱内残余尿量。观察组手术成功率为97.73%，明显高于对照组的86.36%，观察组并发症发生率与复发率分别为4.55%、11.36%，明显低于对照组的20.45%、29.55%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：钬激光治疗可操作性好，术后无焦痂等，但其复发率主要取决于术者的操作技术、经验，若术中未把握好狭窄段瘢痕组织的切除方向或深度不够等，均可能导致复发。而等离子切割术温度较低，对周围组织损伤小，且切割面整齐不易引起感染，同时热穿透效应低，对尿道、尿道内口、膀胱颈的刺激均较小，可有效减少并发症的发生。

综上所述，输尿管镜下钬激光联合等离子切割技术与单纯输尿管镜下钬激光治疗，可明显缩短外伤性尿道狭窄患者住院时间及尿管留置时间，减少尿道扩张次数，升高最大尿流率，减少膀胱残余尿量，提高手术成功率，降低并发症发生率及复发率。