MRI对孕妇急性下腹部疼痛诊断价值的探讨

徐晓霏 ，印洪刚 ，张 勤 ，马 腾 ，周美亚

（1南通市妇幼保健院影像科，江苏226018；2南通大学附属医院影像科）

妊娠期下腹部疼痛是妇产科常见的就诊症状，病因复杂，临床表现缺少特异性，加之妊娠会影响孕妇的生化检查结果，因而增加了早期确诊妊娠期腹痛病因的难度。影像检查对妊娠期急腹症的诊断至关重要。超声操作简单、快捷，是孕期急腹症的首选检查方法，但超声回声易受脂肪和气体的影响，对体型臃肿孕妇诊断的准确性受到限制。磁共振成像（MRI）软组织对比度良好，能任意平面成像，可提供良好的解剖细节，而且无电离辐射的风险。目前，由于国内产科医生对MR检查欠熟悉，MR对孕妇急腹症的诊断价值未得到充分体现。本文收集我院2015年—2017年因急性下腹痛行MR检查的10例孕妇的影像和临床资料，探讨MR的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例因急性下腹痛就诊孕妇，其中妊娠早期（孕1～3月）1例，中期（孕4～7月）4例，晚期（孕8～9月）5例。

1.2 检查方法 采用SIMENS AVANTO 1.5T超导型核磁共振扫描仪，相控阵体部表面线圈，患者采取仰卧位或左侧卧位，扫描范围自耻骨联合至宫底上20mm。所有患者均行平扫，未注射造影剂。扫描序列及参数见表1。

表1 MR扫描参数表

2 结 果

10例下腹部急性疼痛孕妇中MR表现阳性7例，包括阑尾炎2例，附件扭转2例，胎盘早剥2例，子宫肌瘤红色变性1例。7例阳性病例都有典型的影像表现（图1～6），诊断明确，并经手术和病理证实。另3例临床疑似阑尾炎，但MRI显示阑尾无异常，虽未能直接明确病因，但避免了不必要的外科手术。

图1 横断位孕早期阑尾脓肿伴后腹膜脓肿，累及右肾筋膜、右侧腰方肌及右侧腰背部软组织；图2 横断位DWI图像及ADC图示孕晚期急性阑尾炎，阑尾增粗，横径约8 mm，DWI呈高信号，ADC值减低，提示阑尾水肿；图3 孕晚期左侧黄体囊肿伴扭转，左侧卵巢肿大，边缘见散在小卵泡；图4 冠状位T2WI FS及T2WI图像示孕晚期右侧输卵管积水扭转坏死，右侧输卵管积水，近端见小“漩涡”征；图5 冠状位T2WI FS图像示孕中期胎盘早剥，宫颈上方见片状低信号，胎盘边缘被顶起；图6 冠状位T2WI及横断位DWI图像示孕中期子宫肌瘤红色变性，DWI示子宫右前壁浆膜下高信号凸起灶，T2WI呈高低混杂信号。

3 讨 论

3.1 孕妇急性下腹痛的临床特点 正常孕妇本身就会出现体温升高、恶心呕吐的症状，生化检查结果也会发生改变，如白细胞和C-反应蛋白明显升高[1]。另外，由于妊娠子宫的存在改变了下腹部解剖位置，阑尾随着妊娠的发展逐渐向后上、向外移位。在妊娠末期阑尾位置可达髂棘上2横指，妊娠足月甚至可达胆囊区[2]。这些改变都使得妊娠期急腹症的临床体征变得不典型，增加了诊断难度。同时，妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展迅速，阑尾炎易发生坏死、穿孔，威胁母婴安全。

3.2 孕妇腹部MRI检查的注意事项 妊娠期妇女，尤其是孕晚期妇女，由于肺部受压或者妊娠子宫压迫腔静脉，常在MR扫描过程中感到呼吸困难，另外胎动影响也会导致图像质量下降。因此，在保证诊断准确性的前提下，要尽量缩短MR检查时间。孕晚期妇女，可以采取左侧卧位，缓解子宫对腔静脉的压迫。尽量采用快速成像序列，缩短检查时间，提高图像质量。

3.3 诊断与鉴别诊断

3.3.1 妊娠期阑尾炎：阑尾炎是妊娠期外科腹痛的常见原因，发病率1/1 400～1/6 600，由阑尾炎引起的急诊手术约占妊娠期外科手术的25%[3]。正常阑尾横径6 mm，由于腔内存在空气，所以T1WI和T2WI皆为低信号。发生炎症时，阑尾横径≥7 mm，管壁增厚＞2 mm，周围可见炎性渗出，在T2WI脂肪抑制序列显示最为清晰[4]。本组1例阑尾炎表现为阑尾增粗，横径约8 mm，周围见炎性渗出。如果发现腔外空气或脓肿，则可诊断为阑尾炎穿孔。扩散加权成像（DWI）能够测量组织中水分子运动微环境，也是诊断急性阑尾炎的敏感序列，结合ADC值的测量可以提高阑尾炎诊断的准确率[5]。Inci等[6]研究结果显示，正常阑尾平均 ADC 值为（2.02±0.19）×10-3mm2/s，急性阑尾炎患者平均 ADC 值为（1.22±0.18）×10-3mm2/s。本组1例阑尾炎患者表现为阑尾脓肿伴后腹膜脓肿，累及右肾筋膜、右侧腰方肌及右侧腰背部软组织，MR图像尤其DWI序列清晰显示病灶范围，诊断明确。另1例增粗的阑尾DWI呈明显高信号，ADC值1.28×10-3mm2/s，与文献报道相符。因此，MR有助于妊娠期阑尾炎的诊断。

3.3.2 附件扭转：附件扭转也是妊娠期下腹部疼痛的常见原因，其造成的急诊手术占妊娠期妇科手术2%～3%[7]。附件扭转包括卵巢和输卵管扭转，通过MRI多方位成像来寻找扭转的血管蒂，是诊断附件扭转的可靠办法，但是往往比较困难，因此认识特征性MRI征象尤为重要。单纯卵巢扭转常表现为卵巢肿大，由于静脉阏血，卵巢间质水肿，疾病早期征象为T2WI卵巢内弥漫性高信号，并且水肿间质将卵泡推挤至卵巢的周边，形成卵巢扭转的特征性表现[8]。本组1例卵巢黄体囊肿伴扭转病例，虽然未能显示扭转的血管蒂，但是出现卵巢肿大伴边缘小卵泡，据此仍能作出准确诊断。有文献指出，卵巢扭转时还会出现梗死和出血，表现为T1WI异常高信号[9]。输卵管扭转蒂靠近输卵管积水的狭窄端，末端呈细小“漩涡”征[10]。本组1例右侧输卵管积水扭转病例，图像显示右侧输卵管积水、近端见到小“漩涡”征，因此可作诊断。

3.3.3 胎盘早剥：胎盘早剥是指正常植入的胎盘与子宫壁的过早分离，会对产妇和胎儿的生命造成威胁[11]。其发病率约1%，但与25%的围产期死亡相关[12]。正常胎盘与子宫肌层界面在T2WI上可见到很薄的低信号带，这是正常的底蜕膜组织[13]。胎盘早剥发生出血时，会局限性异常隆起，与肌层之间出现异常的短T1短T2信号，T1WI对出血病灶较为敏感，发现T1WI高信号时，要结合T2WI矢状位来鉴别出血位于胎盘与肌层之间还是位于宫腔内[14]。本组2例胎盘早剥病例均显示胎盘与肌层间片状T2WI低信号，胎盘边缘顶起，诊断较明确。

3.3.4 子宫肌瘤红色变性：子宫肌瘤是常见的妇科肿瘤，妊娠合并肌瘤也不少见。妊娠期、尤其是妊娠中期，由于受到雌、孕激素的影响，肌瘤体积会明显增大[15]。肌瘤迅速增大导致血供不足而发生变性，其中最常见且具有临床意义的是红色样变。妊娠期子宫肌瘤发生红色样变的几率约为21.85%，而非妊娠期的发生率仅为1.87%。约20.9%肌瘤红色变性患者出现下腹部疼痛，并可伴发呕吐、发热以及白细胞升高的临床表现，早期需要与阑尾炎鉴别[16]。MRI具有较大的观察范围，可以发现变性的肌瘤，并与其他疾病鉴别。但值得注意的是，妊娠期61.54%发生变性的肌瘤位于浆膜下，肌瘤相对较小，并且妊娠期子宫体积增大、肌层变薄，使得肌瘤变得比较隐匿，因此阅片时应仔细寻找[17]。发生红色变时，肌瘤内会出现T1WI、T2WI高信号，提示肌瘤内部的坏死以及血红蛋白的渗入[18]。本组1例子宫肌瘤红色变性即位于浆膜下，T2WI病灶内见高信号，有助于诊断。

3.3.5 其他疾病：引起妊娠期急性下腹部疼痛的疾病还包括炎性肠病、急性尿路梗阻、附件肿瘤等[19]，MRI检查也能提供比较明确的诊断信息。MRI可显示活动性炎性肠管的水肿、肠壁增厚和分层改变，肠系膜血管异常增多，肠系膜淋巴结肿大[20]。MRI对输尿管结石的显示率约59.7%，并无明显优势，但急性尿路梗阻时输尿管及肾盂肾盏内压力增加，梗阻部位以上尿路异常扩张，并且淤积的尿液通过肾盂静脉和淋巴管回流，造成肾周及输尿管周围渗出，表现为T2WI见絮状高信号，T2WI清晰显示脂肪抑制[21]。由于妊娠期增大的子宫对盆腔解剖结构的影响，检查时需要采用更大的视野，在阅片时也要考虑到解剖结构的变化。

综上所述，由于孕妇的特殊性，其发生下腹部疼痛的病因复杂，仅仅依靠临床诊断往往容易造成误诊、漏诊。MRI对孕妇下腹部疼痛疾病的诊断与鉴别诊断具有较高价值，可以作为B超的补充检查甚至首选检查，应该得到临床医生的进一步重视。