腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效对比

李亮亮

(江苏省如皋市第四人民医院 普通外科, 江苏 如皋, 226500)

胆总管结石为胆道常见疾病，发病率较高，传统治疗往往以胆囊切除术、胆总管探查取石术、T管引流术为主导，虽可起到缓解症状的目的，但却会对患者造成不同程度的损伤[1]。随着医疗技术的逐步发展，腹腔镜下胆总管探查取石术后一期缝合俨然成为胆囊结石合并胆总管结石救治的金方案[2-3]。本研究选取100例胆囊结石并发胆总管结石患者作为研究对象，探讨腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取本院2016年2月—2018年2月收治的100例胆囊结石并发胆总管结石患者作为研究对象，依据治疗方式的不同将患者分为2组，各50例。一期缝合组中，男28例，女22例; 年龄(55.1±16.6)岁; 胆总管直径(1.2±0.6) cm, 结石数目(2.2±2.0)枚; 总胆红素(47.6±38.9) μmmol/L。T管引流组中，男26例，女24例; 年龄(58.7±16.9)岁; 胆总管直径(1.2±0.4) cm, 结石数目(3.0±2.7)枚; 总胆红素(61.6±55.2) μmmol/L。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准: 存在肝内胆管结石者、重症胆管炎者、胆外胆道狭窄者、其他严重内科疾病者。

1.2 方法

手术器械与材料: 腹腔镜系统、胆道镜和光源、十二指肠镜、液电碎石仪; 冲吸装置、弓式刀和针式刀; 取石网; 各型号引流管、T管; 4-0、5-0可吸收带针缝合线[4-5]。

手术方法: 协助患者保持仰卧位，采取头高足低体位(15～20°), 且将操作台向左倾侧约15°, 保证患者腹内压在12～14 mmHg, 融合四孔法对患者执行腹腔镜胆囊切除术。术后，剥离肝十二指肠韧带，依据解剖标志对胆总管予以鉴别，借助一次性输液器头皮针吸出胆汁，切开胆总管前壁，钳取、冲吸胆总管内结石，或在剑突下侧区域10 mm处置入胆道镜，使用取石网取出结石，若结石直径相对较大或表现为嵌顿现象，则需使用液电碎石术。以胆道镜检查为准，鉴别胆道结石是否取尽，保证胆总管通畅[6-7]。

一期缝合组: 以十二指肠镜为前提，在腹腔顺行法的支撑下，置入胆管引流后施行一期缝合，再借助4-0、5-0可吸收线对切口予以全层、连续性缝合，而针距与边距间均可控制在1.5 mm。

T管引流组: 选择10～20号T管，构成1/2或1/3横臂横径，在保证细软、长度合理的状态下，将T管置入患者胆总管内，使用4-0可吸收线缝合。另外，采用0.9%生理盐水对患者腹腔予以冲洗，以便在彻底吸出胆汁的条件下，使用无菌纱布擦拭切口，若仍存在胆汁渗出现象，可增加缝合针数[8-9]。

1.3 评价指标

痊愈: 患者胆囊结石合并胆总管结石症状已完全消失，且在病理学检查中可见完全康复，无复发可能; 有效: 患者胆囊结石合并胆总管结石症状已显著改善，虽病理学检查中呈现基本康复，但仍存在轻微结石现象; 无效: 尚未得到有效改善，甚至存在加重可能。总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%[10-11]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 总有效率

一期缝合组患者治疗总有效率显著高于T管引流组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 住院期间相关指标

一期缝合组患者手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间、引流管留置时间与胆汁引流量等指标均优于T管引流组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者住院期间相关指标比较

2.3 总并发症率

一期缝合组患者的总并发症发生率显著低于T管引流组患者，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据来源可分为原发性、继发性两种，而患者症状表现的轻、重、危是由结石阻塞程度与胆道是否感染决定的。同时，胆总管结石多发生在有肝硬化、肥胖、体内存在蛔虫、饮食偏荤/偏甜、家族遗传病、不吃早餐等群体中[12-13]。胆管取石术后置入T管引流可起到胆道减压的目的，虽是胆总管结石相对常见的治疗方案，但患者多存在不同程度的胆道遗留问题，甚至会对预后效果造成不良影响。腹腔镜胆道探查术后实施胆管一期缝合，不仅对机体腹腔干扰极小，还不易构成T管窦道，在有效清除胆道内结石的同时可收到优良的治疗效果。该种方式的适应证主要如下: 术前表现为急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎者; 术中胆管下端狭窄/堵塞难以取尽结石者; 胆道引流减压易滋生胆道问题者; 胆总管内径较细者[14-16]。

若患者存在疑似胆总管结石的现象，临床可采用多元化检查方式鉴别有无胆总管结石征象。若为急性梗阻性胆总管结石，患者表现为白细胞、中性粒细胞增多，特别是在血胆红素、转氨酶增高的背景下，多易出现梗阻性黄疸、肝功受损等问题，若未及时救治，患者可有贫血、低蛋白血症等症状。但各类检查方式均存在不同程度的缺陷: ① X线检查，可对胆总管处原发结石、继发结石予以精准鉴别，但难以显示由胆固醇、胆色素构成的混合结石; ② 口服/静脉胆道造影，胆管影像相对较浅，难以对其精准鉴别; ③ B超检查，虽具有价格低廉、无创的特点，且胆囊结石检出率>98%, 但因十二指肠等空腔部位的制约，导致结石检出率仅50%, 甚至十二指肠后段胆管处的结石无法鉴别; ④ CT断层扫描，对胆总管结石的诊断效果显著优于B超检查，且准确率>80%, 但却难以对胆管内病理改变、结石数量、大小与分布等情况予以反映; ⑤ 经皮肝穿刺胆管造影(PTC)/经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，虽可清晰呈现胆管系统，且可对结石大小、数量、位置与病理改变予以详细说明，但PTC检查存在有创、并发症多的缺陷，使用率低于ERCP检查; ⑥ 磁共振胆胰管造影(MRCP)检查，具有无需服用造影剂、无创的特点，可对患者胆、胰管等处管道系统现状予以显示，但清晰度略差于PTC/ERCP检查。

本研究中，一期缝合组患者的治疗总有效率为100%, 显著高于T管引流组的88.00%(P<0.05), 其中一期缝合组患者的痊愈率为90.00%, T管引流组患者的痊愈率为60.00%。T管引流组患者手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间、引流管留置时间和胆汁引流量等指标均差于一期缝合组(P<0.05), 其中T管引流组患者手术时间为(107.9±10.5) min、胃肠功能恢复时间为(39.2±4.2) d、胆汁引流量为(270.0±119.2) mL, 而一期缝合组患者手术时间为(100.6±7.9) min、胃肠功能恢复时间为(32.1±4.7) d、胆汁引流量为(186.5±140.9) mL。此外，一期缝合组患者的总并发症发生率为8.00%, 显著低于T管引流组的总并发症发生率24.00%(P<0.05), 其中一期缝合组患者恶心呕吐病发率为6.00%, T管引流组患者恶心呕吐病发率为12.00%。

综上所述，对于胆囊结石并发胆总管结石患者，腔镜胆道探查术后胆管一期缝合是相对理想的治疗方式，不仅可缩短住院时间与康复时间，还可提升治疗总有效率与生活质量，安全性极高。