参芪地黄汤治疗早期糖尿病肾病的疗效分析

范彩文, 乔黎焱

(陕西省西安市中医院 肾病科, 陕西 西安, 710021)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的合并症之一，仅次于各类肾小球肾炎，已成为终末期肾病的第2大原因[1-2]。目前，临床上主要通过控制压血、血糖以及调节血脂与饮食控制等措施来早期干预DN，但疗效欠佳[3]。DN属于中医学“尿浊”、“消渴”、“虚劳”等范畴，主要病机为肾失封藏、气阴两虚、毒损肾络。本研究选取早期糖尿病肾病患者作为研究对象，在常规治疗的基础上应用了参芪地黄汤治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1—12月本院收治的早期糖尿病肾病患者76例，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组38例。对照组男20例，女18例; 年龄40～68岁，平均(58.50±1.50)岁; 糖尿病病程5～22年，平均(6.50±2.50)年; Mogensen糖尿病肾病分期为Ⅱ级15例，Ⅲ级23例。研究组男21例，女17例; 年龄40～67岁，平均(58.60±1.80)岁; 糖尿病病程5～22年，平均(6.40±2.30)年; Mogensen 糖尿病肾病分期为Ⅱ级16例，Ⅲ级22例。2组性别、年龄、糖尿病病程、Mogensen 糖尿病肾病分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准: 符合美国糖尿病学会(ADA)2012年制定的DN诊断标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L, 2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L, 24 h尿白蛋白排泄30～300 mg，持续时间大于3个月。根据《糖尿病中医防治指南》中相关标准辨证为气阴两虚证，其中主症为神疲乏力、尿浊、气短懒言、咽干口燥; 次症为手足心热、尿频尿多、头晕多梦、心悸不宁; 舌体瘦薄或淡红，脉沉细无力，苔少而干。上述主症符合2项、次症1项、舌脉1项即可确诊为早期DN。排除标准: ① 肾病综合征、慢性或急性肾小球肾炎等原发性肾脏疾病; ② 系统性红斑狼疮性肾炎、高血压肾损害、紫癜性肾炎等其他继发性肾脏病变; ③ 哺乳期与妊娠期女性; ④ 伴有急性心肌梗死、心衰、急性脑卒中、酮症酸中毒或酮症等急性并发症; ⑤ 其他脏器功能障碍; ⑥ 发热、感染或肿瘤患者。

1.2 方法

对照组采取常规治疗方法，包括血糖控制、运动疗法、饮食控制等。① 血糖控制: 采用非促胰岛素分泌剂(α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、双胍类)与促胰岛素分泌剂(DPP-IV抑制剂、格列奈类、磺脲类)控制血糖，保证餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L, 糖化血红蛋白≤7%。对于空腹血糖>10 mmol/L的患者，采用胰岛素治疗，必要时可加用速效胰岛素，将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L, 治疗期间积极预防低血糖。② 运动疗法: 指导患者每周进行3次有氧运动，注意控制运动幅度，每周运动时间在150 min以上。③ 饮食控制: 控制每日食盐摄入量，以<3 g/d为宜，蛋白质摄入量<0.8 g/(kg·d), 热量<25～30 kcal/kg, 脂肪占总热量的30%。同时，口服缬沙坦胶囊(丽珠集团丽珠制药厂生产，国药准字H20000622) 80 mg/次, 1次/d, 持续治疗8周。合并高血压的患者可视情况加用其他降压药物。

研究组在对照组的基础上应用参芪地黄汤治疗，方剂组成: 黄芪30 g, 党参 15 g, 茯苓15 g, 生地黄15 g, 牡丹皮 15 g, 山药30 g, 山茱萸10 g, 泽泻 10 g。上述中药以水煎煮收汁400 mL, 分早、晚温服，持续治疗8周。

1.3 观察指标

① 根据《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》中相关标准评价2组患者的临床疗效。显效: 临床症状消失，肾功能指标、血糖、糖化血红蛋白与尿白蛋白排泄率恢复正常或降低>50%; 有效: 临床症状好转，肾功能指标、血糖、糖化血红蛋白与尿白蛋白排泄率降低20%～50%; 无效: 临床症状无变化或加重，肾功能指标、血糖、糖化血红蛋白与尿白蛋白排泄率降低<20%。② 比较2组治疗前、治疗后24 h尿蛋白定量及肾功能指标的变化。肾功能指标包括血尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)及血肌酐(Scr)。③ 比较2组治疗前后外周血肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与白介素-6(IL-6)的变化。④ 观察2组治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

研究组治疗总有效率为94.74%, 显著高于对照组73.68%(P<0.05)。见表1。治疗前, 2组24 h尿蛋白定量、BUN、CysC、Scr比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，研究组24 h尿蛋白定量、BUN、CysC、Scr水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。治疗前, 2组TNF-α、IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，研究组TNF-α、IL-6均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。2组治疗期间均未见明显的过敏、消化系统等不良反应。

表1 2组临床疗效对比[n(%)]

表2 2组治疗前后24 h尿蛋白定量及肾功能指标比较

表3 2组治疗前后TNF-α与IL-6比较 ng/L

3 讨 论

近年来，随着人们生活方式的改变，DN的发生率也不断攀升[4]。据世界卫生组织[5]预测, 2025年全球约有3亿糖尿病群体，其中5%的患者已合并肾病。美国肾脏病资料库统计的数据[6]显示，DN导致的终末期肾衰竭约占总体发病率的36%, 且是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

现代医学研究[7-8]发现，DN的发生与慢性高血压导致的糖代谢异常、脂质代谢紊乱、肾脏血流动力学变化、生长因子与细胞因子、血管活动性因子、遗传与氧化应激等因素有关，其病理变化为肾小球毛细血管基底膜增厚、肾小球系膜基质增生与肾小球硬化。目前，国内外公认的DN治疗方案包括血糖控制、血压控制、低脂与优质低蛋白饮食等[9]。在药物方面，血管紧张素II受体拮抗类药物是治疗DN的首选药物，其不仅具有降压作用，还具有非血管依赖性肾保护能力，可以有效降低尿蛋白[10]。

中医[11]认为，DN属于“尿浊”、“消渴”、“虚劳”等范畴，本病因疾病迁延、阴损及阳、气阴两伤，致使邪毒内生、血脉瘀阻，继而损伤肾络。蛋白质是维持机体生命活动的基础物质，而微量白蛋白尿是诊断早期DN的重要指标[12]。通常情况下，患者出现持续性白蛋白尿说明肾功能已受到损伤，病情无法逆转。中医学认为蛋白质属“精微”、“精气”范畴。《素问·六节藏象论篇》曰: “肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”[13-15]。肾虚封藏失司，脾虚则谷气下流，脾气不升，精微下注，尿内精微物质漏出而导致蛋白尿，可见肾精亏虚与脾气不足是DN患者出现蛋白尿的关键原因。治疗应以健脾为辅，补气滋阴为主，兼顾活血化瘀。

参芪地黄汤始见于《沈氏尊生书》，本方由黄芪、党参、茯苓、山药、生地黄、牡丹皮、山茱萸、泽泻等药物组成[14-18]。方中黄芪微温，归脾肺，益卫固表，补气升阳，利水消肿，使脾气之运化升清; 党参补中益气; 生地黄滋阴生津; 山萸肉敛精益阴; 泽泻、茯苓、牡丹皮利水化湿; 当归补血养阴。全方共奏养阴益气、活血化瘀、健脾补肾、利湿泄浊之功效。现代药理研究[19-20]发现，参芪地黄汤中黄芪可以调节脂质代谢，提高白蛋白水平; 党参能提高巨噬细胞的吞噬能力，不仅具有免疫调节作用，同时还可以降低血糖水平; 生地黄能够稳定细胞膜，增强机体免疫力; 泽泻、茯苓、牡丹皮扩张了血管平滑肌，继而有利于水钠代谢，调节细胞免疫力。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率为94.74%, 显著高于对照组73.68%(P<0.05)。治疗后，研究组24 h尿蛋白定量、BUN、CysC、Scr均显著低于对照组(P<0.05)。由此可见，在常规治疗的基础上应用参芪地黄汤能够有效提高早期DN患者的治疗效果，抑制尿蛋白排泄，促使肾功能恢复。TNF-α、IL-6是与DN有关的炎症因子，其可以刺激肾小球系膜细胞增殖，促使肾小球滤过膜增厚，造成肾小管功能损伤与肾小球硬化。本研究发现，研究组治疗后TNF-α、IL-6均显著低于对照组(P<0.05)。2组治疗期间均未见明显的过敏、消化系统等不良反应，表明参芪地黄汤的用药安全性较高。