自制单孔多通道套管联合常规腹腔镜器械在子宫内膜癌手术中的应用

贺艳丽, 王运萍, 王 建, 吕小慧, 张 潍

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院 西京医院 妇产科, 陕西 西安, 710000)

子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一，手术是其主要的治疗方式[1]。随着微创外科技术的发展，以腹腔镜手术为代表的微创手术在妇科恶性肿瘤的应用日益广泛，其手术疗效、安全性与传统开腹手术相似。近年来，单孔腹腔镜手术(LESS)兴起，因其更好的切口美容及更少的术后疼痛，在普通妇科手术中逐渐被广泛应用[2]。但该术式需特制的器械，操作难度大，其在妇科恶性肿瘤中应用的价值及安全性国内外仍处于探索阶段[3]。本研究中，作者利用一个自制的单孔多通道套管及常规腔镜器械开展LESS, 探讨其在子宫内膜癌分期手术中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年1—12月西京医院收治的子宫内膜癌患者25例，所有患者病理确诊为子宫内膜癌，术前均知情同意，排除腹腔镜手术禁忌。分为单孔腹腔镜组(n=12)和常规腹腔镜组(n=13)。观察组患者年龄40～60岁，平均年龄(50.4±6.5)岁; 体质量指数(BMI) (25.6±3.6) kg/m2; 临床分期中la 4例, lb 5例, lc 4例，其中腺癌患者12例，其他患者1例。对照组年龄39～61岁，平均年龄(46.7±7.2)岁; BMI (24.7±4.1) kg/m2; 临床分期中la4例, lb4例, lc 4例，其中腺癌患者11例，其他患者1例。2组患者由同一术者完成手术，其年龄、体质量指数、病理类型、临床分期及合并症等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

自制单孔多通道套管方法: 截取一段约8～10 cm硅胶尿管作为支撑环的材料，并将断端缝合后形成圆环，将其缝于或直接翻转固定于外科手套袖口处，小指及拇指剪开分别置入直径 5、10 mm 的TROCAR, 腹腔镜操作器械从此通道进入患者置于截石位，留置导尿，子宫内放置简易举宫器，经脐做2.5～3 cm 纵切口，置入自制单孔多通道装置，依靠腹腔气压固定。主要手术器械: 10 mm、30°腹腔镜( 德国卡尔史托斯公司)，常规腹腔镜器械( 康基医疗器械有限公司)，双极电凝( 康基医疗器械有限公司)，超声刀( 美国强生Harmonic) 等。

手术方法: 25例患者均行全子宫切除术、双侧附件切除和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，手术均顺利，无中转开腹。

1.3 观察指标

记录手术时间、失血量、盆腔淋巴结数量、腹主动脉旁淋巴结数量、术后视觉模拟评分(VAS)评分、住院时间、围手术期并发症。若患者VAS评分为0分，则为无痛; 0～3分为可忍受轻微疼痛; 4～6分为影响睡眠的疼痛; 7～10分为影响食欲的严重疼痛。

1.4 统计学分析

2 结 果

单孔腹腔镜手术时间明显长于腹腔镜组，术中失血量少于腹腔镜组，住院时间、术后排气时间短于腹腔镜组，VAS评分明显低于腹腔镜组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单孔腹腔镜手术与腹腔镜手术临床指标比较

3 讨 论

子宫内膜癌是临床上常见疾病之一，腹腔镜手术疗法是治疗该疾病主要手段。随着外科腹腔镜技术的不断改进和完善，近年来单孔腹腔镜成为新的研究热点[4]。目前，国内外已有单孔腹腔镜下早期宫颈癌及内膜癌的手术治疗的研究报道，并证实其是安全、可行。在保证手术安全及手术效果的情况下，进一步减少手术的创伤，提高切口美容效果，也是医生和患者共同的愿望和追求。

与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术最大的特点和难点在于“单孔”，基本技术是单孔多通道装置的建立，国际上目前常用的有R-port、Uni-X、Triport等，均为一次性使用的装置，国内已批准使用强生公司的“Triport”装置，但需同时购置相应的腹腔镜设备，导致成本较大，难以推广普及[5-6]。本院采用1个硅胶尿管和1个外科手套组成的自制单孔多通道操作装置，配合常规腹腔镜器械，在使用中发现该方法学习曲线短，盆腔空间显露满意，制作简易，且成本低廉。本研究采用有一定弹性的硅胶尿管制作的内环，可折叠后通过较小的腹壁切口，形成腹压后，灵活适应腹壁弧度紧密贴合并在切口表面形成较大支撑力，从而使切口处密封稳定防止漏气，有利于手术顺利进行。但自制的单孔多通道装置，操作器械相对不固定，因此手术时间变长，相对空间内可活动范围更大，支点限制减少，可多维空间移动，减少相互干扰，从而顺利完成手术。但并不能从根本上解决单孔操作的同轴平行、操作三角难以建立等先天性缺点，舒适度也远不如常规腹腔镜操作，且对于术者要求较高[7-8]。

本研究将自制单孔联合常规腹腔镜器械在子宫内膜癌分期手术，将手术操作技巧总结如下。① 单孔切口的皮下、肌肉组织及筋膜层一定要充分分开，才能充分利用切口; ② 单孔多通道套管的制作过程中，内环选择弹性适当的材料，并注意其直径适宜以防滑脱; ③ 尽量选取直径更小的摄像头及器械，以减少占用单孔空间，可选择30°镜或可调节摄像头以弥补平行视野的缺失; ④ 由于三角关系消失，击剑或筷子效应无可避免。因此，术者善于摸索操作技巧，左右、上下甚至交叉灵活使用增加器械之间距离以刻意形成小的操作三角; ⑤ 合理而熟悉的选择使用凝切一体的电器械如超声刀，以单器械完成部分手术步骤，避免多器械的操作骚扰; ⑥ 主刀及扶镜助手的配合十分重要，扶镜助手应在保证视野的前提下尽量通过摆动及旋转镜头以配合主刀; ⑦ 术中及术后均注意术野止血彻底，否则遇到大出血，因空间有限，止血难度增大; ⑧ 腹主动脉旁淋巴清扫。