持续质量改进缩短主动脉全弓置换术术前准备时间的效果观察

葛经武, 乔 玫, 袁翠萍, 王婷婷, 于婷婷, 赵明茜, 王 磊

(南京医科大学第一附属医院 手术室, 江苏 南京, 210029)

根据内膜撕裂的位置及夹层累及的范围，主动脉夹层可分为Stanford A型和Stanford B型，其中未及时治疗的Stanfrord A型主动脉夹层(TAAD)病死率极高，需紧急外科手术治疗[1]。本科2017年1月—2018年1月将持续质量改进(CQI)用于缩短主动脉夹层患者术前准备时间中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月南京医科大学第一附属医院手术室行A型主动脉夹层全弓置换术的患者50例，根据CQI实施情况进行分组。2017年1—6月的27例为未改进组，其中男22例，女5例，年龄27～68岁，平均(48.26±2.11)岁; 2017年7月—2018年1月的23例为已改进组，其中男18例，女5例，年龄28～70岁，平均(52.74±2.41)岁。上述患者均行孙氏手术(全主动脉弓部替换加支架象鼻术)[2]。

1.2 CQI方法

组建由护士长负责，心脏外科手术护理组长及心脏外科手术室专科护士组成持续质量改进团队。

1.2.1 改进措施: ① 改进物品上台的顺序及数量，重点是按照手术步骤提供手术所需要的物品，如手术开始前应提供器械、敷料以及开胸所需要的一次性耗材; 手术开始后依次提供各种插管、无损伤缝线、血管缝线、瓣膜及人工血管等; 止血时提供相应的止血材料、缝线和纱布等; 临近手术结束时提供引流管、关闭切口使用的耗材等。② 使用葡萄糖酸氯己定醇溶液(洗必泰溶液, 3M公司，爱护佳)代替聚维酮碘溶液。使用洗必泰溶液进行手术部位皮肤消毒时，由于洗必泰溶液含有醇，待干时间比聚维酮碘短。③ 使用一次性手术包(3M公司, 6678及6681)代替传统的布类敷料。一次性手术包包含了手术所需要的各种铺巾，具有轻便、防水以及方便使用的特点。使用该包的铺巾流程: 会阴单1块，会阴单铺置在腿下，上方覆盖会阴部，切口两侧及上方中单3块，大单1块，覆盖切口上方，大单上直接含有抗菌贴膜，将贴膜从颈部直接覆盖到腹股沟，黏贴平整，布帘架上的铺巾两侧直接固定高处形成布帘。

1.2.2 护士培训: ① 培训参与主动脉夹层手术的全体手术室护士，使其熟练掌握新消毒液及一次性手术包的使用方法及注意事项。② 强化培训成员主动脉夹层手术配合，缩短主动脉夹层手术时间。③ 强化培训团队成员持续质量改进意识，贯彻落实新操作流程，准确记录操作时间。

1.3 评价指标

比较未改进组与已改进组手术前洗手护士无菌台整理时间，手术医生手术部位消毒、铺巾时间; 比较CQI实施前后巡回护士打开无菌物品的数量和手术医生铺巾次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布者采用均数±标准差表示，行t检验; 不符合正态分布者采用中位数和四分位间距表示，行非参数检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

已改进组在无菌台整理时间、消毒时间、铺巾时间、术前准备时间方面均显著短于未改进组(P<0.05)。见表1。打开无菌台时巡回护士打开无菌包及一次性耗材的次数由改进前的90～100次/台降为改进后的50～60次/台，铺巾次数由改进前的14次降为改进后的7次。

表1 2组术前相关手术准备时间比较 min

3 讨 论

主动脉夹层患者病情危急，快速的开始手术并建立体外循环对患者预后更为有利。急诊手术患者时间不确定，简单、方便、快捷的准备有利于手术室护士进行术前准备。持续质量改进能调整手术过程中打开物品的时机，使得手术开始前打开无菌物品数量大大减少，缩短打开无菌台和整理无菌台的时间，同时分阶段提供无菌物品，减少了无菌物品暴露的时间，更有利于预防患者手术部位感染的发生。本研究实施持续质量改进后，主动脉夹层患者手术前准备时间由(41.04±0.65) min缩短至(28.00±1.71) min, 效果得到一定的提升。

本研究改进后打开无菌包的操作从90～100次降低为50～60次，无菌台整理时间缩短了约10 min。目前，本科铺设无菌台采用的方法为洗手护士外科手消毒后打开无菌包内包布，穿手术衣、戴手套后使用器械接取无菌物品[3]。因此，手术开始前准备的物品只要满足打开切口使用即可，手术开始后根据手术进展提供相应无菌物品，这样既缩短术前准备时间，也更符合无菌原则。

葡萄糖酸氯己定溶液属于一种阳离子表面活性剂，具有良好的水溶性[4-5], 可以维持较长时间的灭菌作用。有研究[6]表明, 2%葡萄糖酸氯己定消毒液在骨科术前皮肤准备中的消毒效果显著，持续时间较长，可有效降低手术切口感染率。由于葡萄糖酸氯己定(洗必泰)含有醇，待干时间比聚维酮碘短，用于主动脉夹层患者手术部位消毒可缩短术前准备时间。

使用一次性铺巾减少了铺设无菌单的次数(由布类铺巾平均铺单14次减少至一次性铺巾铺单7次)，铺巾时间也相应缩短。所使用的一次性手术包包含了手术所需要的铺巾及手术衣，减少了打开无菌包的数量，由于材质轻便，也更加方便手术室护士的取用，有利于降低人为污染的风险。一次性无纺布手术衣术后培养菌落少于棉织布手术衣，其阻隔性优于棉织布手术衣，而且在适宜的温度下储存比棉布手术衣的有效期长[7]。研究[8-9]表明，一次性铺巾使用过程中产生的尘埃粒子小于布类敷料，有助于减少患者身体的排外反应，更好地保护医护人员安全。同时，一次性使用材料省掉了回收、洗涤及灭菌等环节，节约了处理时间，减少了人力资源、污水处理等费用[10]。

综上所述，实施持续质量改进能缩短主动脉全弓置换术术前准备时间，优化术前准备工作流程，强调根据手术进展提供相应物品，缩短无菌物品暴露时间。