1例老年痛风患者合并多种病症治疗的药学干预

雷兵团，杨慧波，白秋江

（开滦总医院药剂科，河北 唐山 063000）

痛风是由于嘌呤代谢障碍所致的慢性代谢性疾病，多伴肥胖、2型糖尿病、血脂异常、高血压、动脉硬化和冠心病等。高尿酸血症（HUA）是心血管疾病的独立危险因素，血尿酸（SUA）也是急、慢性肾功能衰竭发生的强有力的预测因素。随着SUA增高，慢性肾病（CKD）[1]、糖尿病肾病的发病率将显著增加[2]。本文就1例老年痛风患者且伴高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常治疗的药学干预、患者用药教育等进行综述。

1 基本情况

患者，男，67岁，身高173 cm，体质量86 kg，主要因过度劳累后出现关节疼痛、血压升高1天，入院急诊查血压 150 mmHg/110 mmHg，空腹 SUA 390 μmol/L。空腹血糖7 mmol/L。初步以“原发性高尿酸血症、痛风、高血压、2型糖尿病、高脂血症、冠心病”收治入院。

既往病史：高血压病史15年，血糖、血脂异常及冠心病病史8年，血尿酸升高10余年，近一年内痛风发作6次。日常口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片、左旋氨氯地平片、二甲双胍片、比索洛尔片、阿托伐他汀钙片及阿司匹林肠溶片，血压、血糖及血脂控制尚可。仅痛风发作时口服秋水仙碱片，不发作时预防性口服别嘌呤醇片，否认药物及食物过敏史。

2 入院治疗过程及药学干预

第一天，患者主诉关节无肿胀、无发热，但疼痛较剧烈，压痛明显，血沉60 mm/h，WBC 9.8×109/L，血压140 mmHg/110 mmHg。住院后继续给予口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片、左旋氨氯地平片、二甲双胍片、比索洛尔片、阿托伐他汀钙片及阿司匹林肠溶片，加用秋水仙碱片，完善相关系列检查。

第二天，患者主诉仍有疼痛，且夜间痛醒而难以忍受，停用阿司匹林肠溶片。药学查房建议①加用非甾体类消炎药（NSAIDS），环氧酶（COX）-2抑制剂，减轻秋水仙碱片的用量，降低不良反应的发生；②停用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，改成不含氢氯噻嗪的其他降血压药物[3]；③继续使用阿司匹林肠溶片，尽管小剂量阿司匹林肠溶片（＜300 mg/d）可升高SUA，但作为心血管疾病预防性治疗，不建议停用；④碱化尿液。建议被采纳，给予坎地沙坦片及依托考昔，继续使用阿司匹林肠溶片。利尿剂所致高尿酸血症的发生机制与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄，血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关，患者平时饮水量少（＜800 mL），可能使得尿酸的排泄进一步减少，宣教患者增加饮水量，每天饮水量大于2 000 mL。

第六天，患者主诉疼痛减轻。检测血压130 mmHg/80 mmHg，辅助检查结果：血常规、肝、肾功能均正常，甘油三酯（TG）3.6 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）1.5 mmol/L。药师建议调整长期医嘱别嘌呤醇，因患者既往在使用别嘌呤醇的基础上却反复出现痛风发作，考虑该患者主要是尿酸排泄障碍，降尿酸时尽可能选择促进排泄的药物如苯溴马隆片。此外患者连续使用阿托伐他汀钙片8年，目前主要是TG较高，LDL-C偏低，患者控制饮食不能降低TG，建议停用阿托伐他汀钙而选用非诺贝特片，建议被采纳。

第10天，患者主诉无明显疼痛，检测血压正常，各项化验指标均在正常范围内，无药物不良反应，批准出院。出院带药坎地沙坦片、左旋氨氯地平片、二甲双胍片、比索洛尔片、非诺贝特片、阿司匹林肠溶片及苯溴马隆片。

3 用药教育

3.1 健康饮食、戒烟限酒、坚持运动和控制体质量等。坚持每天饮水1 500 mL以上，最好2 000 mL以上。每日中等强度运动30 min以上，使体质量控制在正常范围。

3.2 痛风与HUA存在直接的因果关系，HUA的治疗是治疗痛风的关键。HUA与痛风的发生、反复发作以及关节破坏、肾功能受损等密切相关。痛风反复发作需要预防用药，建议使用小剂量秋水仙碱和/或非甾体类抗炎药预防，需连续使用6个月以上，碱化尿液同时加用苯溴马隆片。建议患者每月复查一次，控制血尿酸小于 300 μmol/L。

3.3 遵医嘱按时服用坎地沙坦片、左旋氨氯地平片、二甲双胍片、比索洛尔片、非诺贝特片、阿司匹林肠溶片及苯溴马隆片。

3.4 定期监测血压、肝功能和血清肌酸激酶（CK）。用药期间如有肌痛、肌压痛、肌无力、乏力、发热、低血压和抽搐、黑便或不明原因贫血等情况及时通知医师或药师。

4 药物选择与分析

4.1 降血压药物

痛风患者血尿酸增高伴高血压，选用氯沙坦，降压的同时也降低血尿酸；患者既往用氯沙坦后血压控制不达标，加用含利尿剂的复合制剂后血压控制尚可。大剂量使用氢氯噻嗪可引起低血钾、低血镁、高血糖、高尿酸血症、血脂升高等不良反应。小剂量使用氢氯噻嗪12.5～25 mg/d，一般上述不良反应不明显，而且与ACEI或ARB联用可抵消部分不良反应的发生。但该患者反复出现痛风发作，考虑可能与长期使用氢氯噻嗪有关，也不能排除阿司匹林的影响。但对需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免合用噻嗪类利尿剂[3]或噻嗪类利尿剂所组成的复方制剂[4]，合理选用抗高血压药可显著降低高血压患者的总死亡率、脑卒中及心肌梗死发生率、心血管事件死亡率。安全有效控制血压、减少或避免药物不良反应的发生、保护靶器官是选择药物的依据。对于老年男性患者，高血压伴冠心病、糖尿病，首选肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ-受体拮抗剂（ARB）。这两类药物降压时不伴有反射性心率加快；连续应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢异常或障碍；能改善胰岛素抵抗；预防和逆转肾小球基地钙化，减轻蛋白尿，改善预后；防止和逆转高血压患者血管壁增厚和心肌肥大等。

4.2 降血脂药物

贝特类、烟酸或ω-3脂肪酸类可显著降低TG，推荐用于TG增高为主的血脂异常者。非诺贝特有降尿酸的作用[3]，为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选药物［5］，并可有效延缓或阻止糖尿病视网膜病变的进展［6］。该患者长期服用他汀类药物用于降低胆固醇和TG，但使用后TG无明显下降。经他汀类药物治疗使LDL-C得以最佳控制（＜1.8 mmol/L），TG增高（≥2.26 mmol/L）者发生死亡、心肌梗死或急性冠状动脉综合征的风险仍较TG＜2.26 mmol/L者增高50%［7］。因此在他汀类降胆固醇治疗的同时，应充分重视对高TG血症的干预。

患者伴冠心病时使用他汀类药物，对胆固醇升高或正常的患者均有益，但联用他汀类与贝特类药物，将增加横纹肌溶解症的发生率。治疗过程中需特别关注患者血尿酸（控制小于300 μmol/L）、痛风发作及TG水平，尽早开始给予他汀类药物，同时注意饮食干预。

4.3 降尿酸药物

在痛风急性期24 h内使用NSAIDS，COX-2抑制剂，秋水仙碱或类固醇类药物，症状缓解后（约2周）才降尿酸治疗。因90%以上的HUA为尿酸排泄减少所致，别嘌呤醇是抑制尿酸合成的药物，该患者在长期连续使用别嘌呤醇的基础上痛风反复发作，考虑可能是尿酸排泄减少诱发的反复发作，建议饮食干预同时给予苯溴马隆。苯溴马隆可抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄而降低血尿酸，长期使用对肾脏功能无不良影响，且该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互作用。建议持续服用至少6个月以上，因持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作[8]。氯沙坦、左旋氨氯地平、二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特在降压、降糖、调脂的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。