过敏性鼻炎的中医病因探讨

上海市黄浦区香山中医医院(上海，200020)

施 磊 张守杰1 胡 原1△

过敏性鼻炎(AR)又称变应性鼻炎，随着工业的发展，环境污染越来越严重，过敏性鼻炎的发病率及复发率也越来越高。过敏性鼻炎的主要临床表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏，其中以打喷嚏为主要特征[1]。过敏性鼻炎是耳鼻咽喉科疾病中的常见病、多发病、难治病，现代医学对本病的治疗常应用抗组胺类药物、肥大细胞稳定剂、皮质类固醇激素等，远期疗效并不理想，但过敏性鼻炎确是中医治疗的优势病种。

过敏性鼻炎在中医古代文献中就有记载,称之为“鼻鼽”或“鼽嚏”。临床上通常将其分为三型：肺气虚弱，脾气虚弱，肾阳不足。但也多见肺脾肾三脏兼虚的患者。此文将介绍临床上典型的过敏性鼻炎病例，使用中医辨证治疗引出的中医病因探讨。

典型病例

患者，女性，39岁。反复鼻痒喷嚏数年，春秋季加重，发作时伴有大量清水涕。平时多使用激素类鼻喷剂及口服抗过敏药，但目前控制不佳。因过敏性鼻炎发作时，一天可用几十张纸巾，影响正常生活，非常苦恼。患者一般情况尚可，平时易汗出，胃纳一般，便溏，形寒怕冷，时有腰酸。舌淡苔薄白边有齿痕脉细。

处方：生黄芪15g、党参12g、白术9g、防风6g、茯苓12g、苍耳子9g、辛夷15g、五味子6g、覆盆子15g、补骨脂15g、制首乌15g、桑椹子12g、女贞子12g、杞子12g、炒杜仲12g、煅牡蛎30g、大枣15g、焦山楂14g。

方解：该病人辨证为肺脾肾三脏虚寒，治疗原则为温补肺脾肾三脏为主。黄芪、白术、防风益气固表，茯苓健脾利水，苍耳子、辛夷利鼻通窍，五味子敛肺益肾，覆盆子、杞子、首乌、桑椹、女贞子、炒杜仲补肾益精，牡蛎重镇收敛，大枣健脾补血，且能抗过敏，焦山楂助诸药消化吸收。

加减：黄芪剂量视人而定，消化吸收力强者，可以逐步加量，甚至可达30g，苍耳子有极少数人会过敏，故先从小剂量开始，如食后无不良反应，剂量可增至15g。如检查见鼻黏膜水肿但色偏红，可在原方中加入麦冬12g、茜草9g、百合12g，以养肺阴。如鼻流清涕严重，且打嚏连连，不能自禁，鼻黏膜苍白水肿严重，可在原方中加入细辛1.5g，如此则症状可迅速改善。细辛辛温，既能外散风寒，又可内祛阴寒。《伤寒论》中的小青龙汤、麻黄附子细辛汤都用此药。但用药应注意两点：一是剂量不可太大，素有“细辛不过钱”之说，因为大剂量细辛，可使动物呼吸麻痹而死亡；二是用药时间不能太久，中病即止，长久用药，患者易发口疮，甚则咽痛，涕中带血。因为此药药性温热，有较好的温中散寒作用，但易耗伤阴津。形体畏寒，精神不佳者，可加入制附子3～6g，与细辛相配，以消阴寒。伴有轻度哮喘气促者，可加葶苈子15g(包煎)、苏子15g(包煎)以平气降逆。如还不够，再加茶树根15g，强心利尿平喘。夜尿次数多，小便清长而腰酸者，可加益智仁9g、山药9g、乌药9g、山萸肉9g以补肾缩尿。鼻痒、耳痒、眼痒、皮肤瘙痒，甚则有划痕症，此种过敏反应，中医称之为风，可加僵蚕9g、地肤子9g、白鲜皮9g以祛风止痒。

讨 论

1.古代文献对过敏性鼻炎的描述

关于过敏性鼻炎症状的描述，当推元代脾胃派代表人李杲的《东垣十书·内外伤辨惑论》最为详尽：“故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出浊涕，嚏不止”把患者鼻痒、打嚏、流清涕三大鼻部症状描述了出来。书中进一步提出：“比常人大恶风寒，小便数而欠，或引行小便色清而多，大便不调，夜寒无寐。”描述了患者的全身症状：畏寒怕冷，小便清长而频数，大便溏薄，晚上冷得难以入睡，这些症状，完全与临床主诉相符合。如果病情进一步发展，可以产生更严重的后果：“甚则痰咳，为呕，为秽，为吐，为唾白沫，以至口开目瞪，气不交通欲绝者。”这是过敏性鼻炎继发过敏性哮喘，出现了咳嗽气急呕吐以及会厌气管水肿，严重缺氧症状，甚则可危及生命。金代的刘完素在《河间六书》中还提到：“视日而嚏者，由目为五脏神华，太阳真火，日光耀于目，则心神燥乱而发热于上，则鼻中痒而嚏也。”这或许是关于因紫外线过敏而诱使症状发作的最早的记载了。

2.关于过敏性鼻炎的病因病机讨论

古代文献说法各异，隋朝《诸病源候论·鼻涕候》说：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷即流溢不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”认为本病是肺气寒而致。而寒凉派的刘完素，却认为本病的病因是火，《河间六书》认为：“嚏，鼻中痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也，或故以物扰之痒而嚏者，扰痒属火故也。”热，作为一个致敏因子，这是临床上可见到的，但如果把过敏性鼻炎的病因，全部归属于火，这就与临床所见患者鼻黏膜苍白水肿以及畏寒怕冷，溲清便溏的客观症状难以相符合了。李杲的观点就比较符合临床，他认为本病与肺肾之阳虚弱有关，《东垣十书》中描写的那些症状，有明显的肺脾肾虚寒特征。明代医家戴思恭在《证治要诀》中也赞同李杲的观点：“清涕者，脑冷肺寒所致。”“有不同伤冷而涕多清……此由肾虚所生，不可过用凉剂。”《素问·宣明五气论》说：“五气所病……肾为欠、为嚏。”故本病的表现在肺，但其病理变化与脾肾有一定关系。

3.关于过敏性鼻炎的脏腑辨证

肺气虚寒，卫表不固 《灵枢·五阅五使篇》曰: “鼻者，肺之官也。”《灵枢·本神论》曰: “肺气虚则鼻塞不利。”肺主皮毛，宣发卫气，肺气虚则腠理不密，卫表不固，易受外邪异气(如花粉、灰尘、油漆、过寒过热温度)侵袭。以肺气虚寒，卫表不固为病机的鼻鼽，主症为气短懒言、咳喘无力、阵发性鼻塞、鼻痒、打喷嚏、面色苍白、嗅觉减退、清涕如水、畏风怕冷等[2]。治疗应以补益肺气，固表护卫，温肺散寒为主。

脾气虚弱，清阳不升 《医学人门》卷四曰: “鼻乃清气出人之道，清气者，胃中生发之气也。”《内经》云: “脾胃为仓廪之官，五味出焉。”脾主运化，脾失健运则水谷精微难以吸收，故致使气虚而不能卫外，脾虚则清阳之气不能上升，邪害空窍，故鼻塞不利，即所谓“九窍不利肠胃之所生也”。患者鼻黏膜苍白水肿而流清涕，这也是脾的运化失司，水液代谢调节障碍所致。一般认为脾气虚时，脾之健运失常，脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，外邪侵袭，易出现九窍不利的症状，表现为鼻痒且多嚏; 而脾虚气弱，水湿不运则易出现鼻塞不通，流清涕不止[3]。主要的治疗方法为益气健脾，升阳通窍。

肾阳不足，温煦失职 《血证论》曰: “肾为水，肺为天，金水相生，天水循环。”《证治汇补》言: “凡鼽渊疮痔，久不愈者，非心血亏，则肾水少。”肾是人身阴阳之根本，肾脏病变与其他器官的功能变化密切相关。肾藏一身之精气，肾的阳气虚亏可以导致肺气不足和脾阳虚亏，而肺气脾阳虚亏也可以损及肾的阳气，肾的气化功能失司，也可以导致鼻黏膜苍白水肿，至于患者喷嚏冲鼻而出，更是肾不纳气的一种表现。肾脏水中有火，阴中有阳，只有阴平阳秘，肾脏的功能才能得到平衡。若肾精不足，摄纳无权，阳气易于耗散，会造成鼻鼽日久不愈[4]。

综上所述, 人体免疫功能与肺、脾、肾虚损有密切关系, 各种原因导致的肺、脾、肾任何一脏亏虚,都可影响其免疫功能,有研究[5]表明,其影响的程度是肺<脾<肾。机体免疫功能低下,易受外邪侵袭,肾虚型较肺气虚型、脾气虚型对变应性鼻炎更具有易感性。在治疗上,针对脏腑虚损,通过辨证分别予以益肺、健脾、补肾为治法,均取得较好疗效。

过敏性鼻炎如得不到正确彻底的治疗，长期鼻塞，大脑缺氧，严重影响工作、学习、生活，也有可能诱发过敏性哮喘、慢性支气管炎等其他呼吸道疾病，所以过敏性鼻炎，应从小孩开始即抓紧彻底治疗，尽量在发育之前把病彻底治好。过敏性鼻炎多因人体的先天禀赋不足，造成正气虚弱，肺卫不固，而鼻为肺之窍，最先受到外邪的侵袭而发病，临床上多见的是肺肾两虚或者肺脾肾三脏虚寒的病人。治疗疗程一般三个月，三个月后可继续服用玉屏风冲剂和六味地黄丸巩固疗效。过敏性鼻炎患者平时要多注意保护自己，尽可能远离过敏原，同时通过中医中药的辨证施治来调节机体免疫，从而缓解过敏性鼻炎症状，达到不再复发的目的。