陈霞波运用玄府理论治疗糖尿病周围神经病变经验*

浙江中医药大学(杭州，310053)

谢丽莎 陈霞波1△ 王 金 吴 琼 金汀龙1 刘 擎

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见慢性并发症之一，也是糖尿病致残的主要原因。其临床症状主要表现为痛觉敏感、麻木、发凉、感觉异常等，久之可有运动神经损伤，导致肌肉无力、萎缩、足部感染，甚至因坏死而截肢[1]。

吾师陈霞波教授系浙江省名中医，浙江省名老中医专家传承工作室指导老师，师承于全国名老中医王晖教授，学验俱丰，擅长糖尿病、甲状腺等内分泌系统疾病的诊治，尤其对于DPN的诊治有独到见解，临床疗效显著。陈师以刘完素之“玄府”学说为指导，认为四肢玄府郁闭，气血津液疏泄失司，导致四肢失其所养是DPN病机演变的重要环节，常在益气养阴、活血通络的治疗基础上，配伍风药以开玄通痹，每获良效。笔者有幸跟师学习，兹将陈师运用玄府理论治疗糖尿病周围神经病变经验介绍如下。

玄府理论溯源

“玄府”一词最早见于《内经》，“所谓玄府者，汗空也”，指出“玄府”即皮肤的汗孔。至金元时期刘完素在《素问玄机原病式》中曰：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”此处玄府不仅是汗孔，而是存在于全身各组织器官的细微孔窍，为气升降出入的通道，主司开合，能够调节气血津液、营卫精神的升降出入[2]。《形色外诊简摩》谓：“细络即玄府也。”提出玄府是细微络脉，作为经络系统的终末结构，其开口于脏腑、皮毛、肌肉、筋骨、血脉等处，体现阳气功能和气化活动,能发挥宣通气血、灌注津液的作用，实现“内润脏腑，外濡腠理”功能。《素问玄机原病式》中又言：“若目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌不知味、筋痿骨痹、齿腐、毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄，悉由热气怫郁，玄府闭塞。”指出玄府闭塞不通，导致气、津液、血脉、荣卫的升降出入失常从而形成各种病变。玄府贵开忌阖，其病机大致可用五字赅之，即“虚、滞、瘀、阻、郁”，尽管玄府有气滞、血瘀、湿阻、郁火、气血亏虚等不同的病理变化，但其共同的病理基础为玄府郁闭。多种致病因素作用于人体，气血津液失调，致玄府郁闭，原致病因素加重或新致病因素产生，增强了病邪痼结难解之势，进一步加重病情，可见玄府郁闭不仅是玄府病变的实质和根源，更是多种疾病的基础和中介环节。

病机关键 玄府闭塞

历代中医古籍并无DPN的专篇记载，其症状描述散见于“痹证”、“痿证”、“血痹”等病症中。《证治要诀》载“消渴日久，精血亏耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛”，《证治汇补》载“荣血虚则不仁，卫气虚则不用”，《古今医鉴·痹病》载“由于脏腑内虚，而为风、寒、湿三气所袭……而为痹”。可见古代医家已认识到本病的发生与消渴日久精血亏虚，脏虚复感外邪，荣卫俱虚有关。现代中医学者在总结前人的基础上对此病有诸多新的阐发。如刘雅静等[3]认为血瘀络损是DPN发病的病机关键；陈威妮等[4]认为消渴日久，元阳亏损，血虚寒凝是本病的关键；卢益丽等[5]提出气血两虚，瘀血阻滞为其基本病机。

陈霞波教授基于糖尿病的基本病机，从玄府理论的新视角出发，认为四肢玄府郁闭是DPN的病机关键。刘完素言“玄府闭塞则筋痿骨痹，皮肤不仁”，明确指出肢体麻木疼痛甚至痿废是由四肢玄府闭塞所致。肢体营养的供给有赖于精气血津液运行通畅，四肢玄府作为经络系统的终末结构，是肢体精气血津液升降出入的通道，其功能的正常直接关系到筋肉腠理的濡润。陈师据此认为，DPN的病位虽涉及络脉、脾、肾、肝等多脏腑，但其病位终端当在四肢玄府。DPN是一个虚实夹杂的疾病，其虚为气阴两虚，实为瘀血阻滞，“气为血之帅”,气虚则行血无力，阴虚则血行不畅，以正虚为本，瘀实为标。玄府要维持其开而不闭功能的正常，需要气血津液的濡养，气血津液亏损可致玄府失养而自闭，另外瘀血的形成也可直接导致玄府闭塞不通。故陈师认为“虚”和“瘀”均是导致四肢玄府郁闭的主要病理因素，四肢玄府郁闭加重肢体“虚”和“瘀”的状态，形成DPN复杂的病机。因此，不论气阴两虚、还是瘀血阻滞，均存在玄府闭塞这一病理环节，治疗除了益气养阴、活血通络外，开通玄府、流通气液、畅达神机是用药的关键，贯穿于治疗过程的始终。

风药开玄 活血通痹

对于玄府闭塞的治疗, 刘完素认为“令郁结开通，气液宣行”，应以开通玄府为原则，主张“辛热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已”，明确提出辛味药能开发玄府，布达津液，推陈致新。究四气五味论之，辛味药气芳香，具有“行、散、润、化、通、升”六大特质，可开通玄府，宣通气液[6]。玄府初始概念为汗孔，所以大多使用辛味之风药治疗玄府病变。随着玄府理论的发展，开玄药已不再局限于风药，还包括芳香开窍药、虫类走窜药、泻下药、涌吐药、理气药、活血药、化痰药、利水药等。陈师临证在益气养阴、活血通络的基础上，着意在方中加用风药，认为风药仍是开通玄府的核心药物。风药如桂枝、防风、白芷、葛根、羌活、独活、升麻、荆芥、柴胡等，不仅能开腠理，宣通肌表玄府，还能利用其辛温升散之特性，以升散阳气，透达贯穿全身内外玄府，布散津液。正如李东垣《脾胃论》中言：“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”陈师认为运用风药还可以增强补益药、活血化瘀药的疗效。活血化瘀药中加入风药，用其升散、疏透、走窜之性，助活血通络之功，如陈师常用药对丹参和葛根；大队养阴药中佐以风药，风药辛润益阴，能增强益气养阴作用，且防养阴药太过滋腻，如陈师常用玄参伍苍术；DPN至后期阴损及阳，在温阳药中酌情配伍风药，以其辛散温通之性，能使全身阳气得以振奋，增强其温阳的功效。风药虽有开通玄府、配伍增效等多种作用，但风药辛燥易伤津耗气，药味、药量不宜过多，需辨证灵活使用。

验案举隅

龚某，男，66岁，2017年10月24日初诊。主诉“双下肢麻木疼痛1月余”。患者既往糖尿病病史10余年，形体偏瘦，服用二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖，血糖长期控制不佳。否认高血压、高脂血症病史。1月余前感双下肢麻木疼痛，以刺痛为主，夜间更甚，神疲乏力，寐差纳可，小便如常，大便干，2～4日一行。舌体瘦薄，质暗红苔白中裂，舌下脉络紫黯，脉细涩。测空腹血糖11.6mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)10.1%。西医诊断：2型糖尿病，2型糖尿病性周围神经病变。中医诊断：消渴痹病。证型：气阴两虚、瘀血痹阻。治法：益气养阴，开玄通痹。处方：生黄芪30g，太子参20g，玄参、生地、麦冬、生白芍、赤芍、苍术、怀牛膝各15g，桂枝6g，川芎、当归、伸筋草各10g，怀山药、丹参各20g。7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。二诊(2017年10月31日)：患者诉肢体痛好转，肢麻仍存，寐转佳，便畅，舌脉同前。证对效显，于上方加淮小麦30g，再进 7 剂。三诊(2017年11月7日)：患者诉上述诸证皆有改善，药既应手，毋庸更张，徐图缓求，细水长流，上方继服。随诊3个月，诸症好转，复查空腹血糖、HbA1c等均未见异常。

按：患者老年男性，病程较长，消渴日久，气血阴阳俱虚，气血不足无法充养四肢玄府，玄府失养则出现肢体麻木、乏力；气阴两虚，血行不畅，痹阻脉络，加重四肢玄府闭塞，不通则痛，疼痛难忍故夜寐不安；阳气虚，加之夜间阴寒较重，故疼痛入夜尤甚；消渴阴虚燥热，肠道津亏故便干难解。舌体瘦薄，舌质暗红苔白中裂，舌下脉络紫黯，脉细均属气阴两虚，瘀血痹阻之象。治疗以益气养阴、开玄通痹为主，陈师以黄芪桂枝五物汤为基础方，加入大量养阴药，少量配伍风药。方中生黄芪、太子参、麦冬、玄参、生地、怀山药益气养阴；怀牛膝、当归、川芎、丹参、赤芍、白芍养血活血，通络止痛；苍术、葛根、桂枝、伸筋草皆为风药，味辛质薄，药性升浮，既能开通四肢玄府，又引方中补益之品布达于四肢，濡养肢体肌肉经筋，增强活血药物疗效。药后气阴补，玄府开，瘀痹通则诸症皆罢。

结 语

糖尿病周围神经病变属中医“痹证”、“血痹”、“痿证”等病范畴，中医对DPN病机的认识多从气阴两虚、瘀血阻滞上入手，治疗上以益气养阴、活血通络为多。陈师基于玄府理论提出玄府闭塞，四肢失养为DPN的病机关键，以益气养阴，活血通络，开通玄府为治疗原则，在药物的选择上使用辛味药物，兼具益气养阴、活血通络及开通玄府的功用，并着意配伍风药，发挥风药开发郁结、配伍增效等多种治疗作用。从“玄府理论”的新视角认识糖尿病周围神经病变的病因病机，为DPN的治疗提供新的思路。