逍遥蒌贝散加减对乳腺癌围手术期术前患者进行干预

曾益玮，贾 颖

（山西中医药大学，山西晋中030619）

乳腺癌是乳腺导管上皮细胞异常增生超过自我修复限度，进而发生癌变的一种疾病。乳腺癌是女性中发病率最高、最常见的恶性肿瘤，全世界每年有超过167万的女性乳腺癌新发病例，占女性全部恶性肿瘤发病构成的首位［1］。在我国乳腺癌发病率位居城乡女性首位，是危害居民生命健康的最主要的恶性肿瘤之一，近十几年总体呈现上升趋势［2］。乳腺癌在中医属“乳岩”“乳石痈”等范畴，中医疗法对乳腺癌的治疗在提高患者生存质量、减少复发转移、减轻放化疗毒副作用等方面有着不可替代的作用。本文讨论全国名老中医药专家赵尚华教授的经验方“逍遥蒌贝散”加减治疗乳腺癌围手术期术前患者的临床意义。

1 中医对乳腺癌的认识

1.1 病因病机

女性乳腺癌的发病多与情志失调、正气不足、饮食失节、冲任不调等有关。其中，正气不足是其内在发病因素，情志失调、饮食不节、感受外邪等多种因素长时间作用导致机体气滞血瘀，久则产生痰凝、热毒等病理产物，结聚于乳络而发病。

中医认为女子以血为本，以肝为先天，常有余于气；女子乳头属肝，乳房属肾。情志失调，肝气郁结是乳腺癌发病的重要因素。明代陈实功所著《外科正宗》曾道出乳腺癌的病机为“又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”。清代医家顾世澄曾在《疡医大全》中对乳腺癌的病机做了详尽的论述，“乳岩乃性情每多疑忌……失于调理，忿怒所酿，忧郁所积，厚味酿成，以致厥阴之气不行，阳明之血腾沸……”。二者皆指出乳腺癌发病与情志心理因素密切相关。情志失调、肝郁气滞加之先天阴血亏虚，易导致气滞血瘀，气滞津停，久郁化火，炼液成痰，痰瘀互结而为病。

1.2 中医辨证分型

国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）将乳腺癌分为4大证型：肝郁痰凝、冲任失调、正虚毒炽、脾虚血亏。2010年中华中医药学会乳腺病防治协作工作委员会颁布《乳腺癌分期辨证规范》，将乳腺癌分期命名为：围手术期、围化疗期、围放疗期及巩固期。其中围手术期术前分为肝郁痰凝、冲任失调、正虚毒炽3型。本文针对肝郁痰凝型的治疗进行分析。

1.3 治 则

对于乳腺癌的治疗，中医以扶正祛邪为主。治疗分为扶正法（补益气血、滋补肝肾）和祛邪法（疏肝解郁、活血化瘀、清热解毒），其中以疏肝解郁一法最为基本。元代朱丹溪所著《丹溪心法》中有对乳腺癌治疗的记载，“若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”。强调了疏肝解郁在乳腺癌早期治疗中的重要性。

2 西医对乳腺癌的认识

西医认为乳腺癌的病因尚未完全清楚，主要与遗传、饮食生活习惯、心理因素和环境因素等有关。例如：月经初潮年龄过早（＜12岁），闭经年龄过迟（＞55岁），未婚、未育、晚育、未哺乳、患乳腺良性疾病未及时诊治，经医院活检（活组织检查）证实患有乳腺非典型增生，胸部接受过高剂量放射线的照射，长期服用外源性雌激素［3］，长期过量饮酒以及携带与乳腺癌相关的突变基因等。在治疗方面，目前仍以外科手术治疗和放化疗为主。近些年来，内分泌治疗与生物靶向治疗也被广泛应用。

Falagas ME等［4］认为乳腺癌患者出现抑郁或情绪约束与乳腺癌的生存期缩短密切相关。另有研究表明，患有癌症的病人中有明显的心理应激反应或心理障碍的占研究总数的47%［5］。

3 逍遥蒌贝散的组方与应用

3.1 组方分析

逍遥蒌贝散是赵尚华教授结合多年的临床经验及古医籍中“逍遥散”合“蒌贝散”两方，创制而成。该方由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、瓜蒌、浙贝母、胆南星、制半夏、山慈姑、牡蛎等中药组成，具有疏肝理气、化痰散结之功效，临床常用于治疗乳腺增生、乳房结节、乳房肿块等疾病。方中柴胡疏肝解郁，以消除升散过度耗伤正气之弊；当归、白芍养血柔肝，肝得条达，气顺则痰消；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有机则杜绝生痰之源；瓜蒌、贝母、半夏、南星散结化痰；牡蛎、山慈菇软坚散结［6］。

其中，逍遥散肝脾并治，气血兼顾。南宋陈自明《妇人大全良方》首提乳岩一名，并认识到其发病与肝脾郁怒、气血亏虚有关，即“若初起，内结小核，或如鳖、棋子，不赤不痛……此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”。蒌贝散主化痰散结，又加山慈姑、牡蛎等以加强软坚散结之效。研究表明，柴胡可抑制乳腺癌细胞株SK-BR-3的增殖；对于接种人乳腺癌MDA-MB-435细胞的裸小鼠，柴胡可增加抗癌效果，对肝脏起保护作用［7］。浙贝母可逆转肿瘤细胞的多药耐药性［8］；山慈姑尤以复方形式用于抗肿瘤治疗［9］。宋雨婷等［10］对复方逍遥散研究发现，逍遥散能显著改善乳腺癌荷瘤小鼠的生活质量，对移植瘤株的生长有抑制作用，对小鼠的免疫器官（脾和胸腺）的脏器指数有一定的恢复作用。基于大量的文献支撑及课题研究组老师们的临床积累，将逍遥蒌贝散的组方思路运用于早期乳腺癌或乳腺癌围手术期术前患者的治疗，已具备了充分的理论研究依据。

3.2 案例举隅

3.2.1 案例1 张某，女，50岁。初诊：2017年9月26日。主诉：左侧乳房疼痛1月余。患者肥胖，平素性情急躁，乳腺增生病史10年。2016年3月曾就诊于某省肿瘤医院，行钼靶及穿刺示：乳腺癌。患者未行手术及放化疗，此次因吵架生气而引起乳房疼痛，欲求中医诊治而收住我院肿瘤科。现症见：左侧乳房疼痛较剧，胸闷胁胀，纳可，眠差，二便调，月经周期紊乱。查体：左乳有约4 cm×4 cm左右结块，质坚，推之不移。舌淡边红，苔白有齿痕，脉弦细。结合患者症状体征与目前诊断，中医辨证为：肝郁痰凝型。治以疏肝理气、化痰散结。

处方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，青皮 10 g，制香附6 g，茯苓 12 g，白术 12 g，瓜蒌 15 g，浙贝 15 g，胆南星 10 g，山慈菇 5 g，当归 12 g，清半夏 9 g，橘核15 g，枳壳 15 g，天葵子 10 g，生甘草 6 g。12 剂，每日1剂，水煎至200 mL，早晚分服。

2017年10月10日二诊：服上药后无明显不适。自觉已无胸闷胁胀，乳房疼痛较前好转。舌淡红，苔白有齿痕，脉弦细。原方酌加化痰散结药。

处方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，青皮 10 g，制香附6 g，茯苓 12 g，白术 12 g，瓜蒌 15 g，浙贝 15 g，胆南星 10 g，山慈菇 5 g，当归 12 g，橘核 15 g，枳壳15 g，荔枝核 10 g，生薏苡仁 30 g，夏枯草 30 g，生甘草6 g。12剂，每日1剂，水煎至200 mL，早晚分服。

2017年10月24日三诊：服上药后，乳房疼痛明显减轻，自觉近来心情舒畅，睡眠较好。舌淡红，苔白有齿痕，脉弦细。原方酌加调理冲任药。

处方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，青皮 10 g，制香附6 g，茯苓 12 g，白术 12 g，瓜蒌 15 g，浙贝 15 g，胆南星 10 g，山慈菇 5 g，当归 12 g，橘核 15 g，枳壳15 g，荔枝核 10 g，仙茅 15 g，仙灵脾 15 g，知母 10 g，生甘草 6 g。12 剂，每日 1 剂，水煎至 200 mL，早晚分服。

沿用此法治疗3个月，患者左乳疼痛基本消失，精神可，纳可，眠可，二便调，复查彩超提示：肿块未增大。

3.2.2 案例2 王某，女，36岁。初诊：2016年11月5日。主诉：右乳肿块一年。患者乳腺增生病史5年。自诉于两年前发现右乳结块，曾口服乳癖消进行治疗。2016年年初因生气乳房疼痛，自觉肿块增大而就诊于某省肿瘤医院，行钼靶及穿刺示：乳腺癌。患者未行手术及放化疗。现症见：情志抑郁，不欲饮食，眠差，二便调，月经周期正常，经量多。查体：右乳有无痛性肿块，边界不清、质坚，推之不移。舌淡红，苔白有齿痕，脉细滑。结合患者症状体征与目前诊断，中医辨证为：肝郁痰凝型。治以疏肝理气、化痰散结。

处方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，郁金 15 g，青皮10 g，制香附 6 g，茯苓 12 g，白术 12 g，瓜蒌 15 g，浙贝 15 g，山慈菇 5 g，当归 10 g，陈皮 10 g，木香10 g，生甘草6 g。12剂，每日1剂，水煎至200 mL，早晚分服。

2016年11月19日二诊：服上药后无明显不适，自觉乳房疼痛较前好转。舌淡红，苔白有齿痕，脉细滑。原方酌加健脾化痰药。

处方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，郁金 15 g，制香附6 g，茯苓 12 g，白术 12 g，瓜蒌 15 g，浙贝 15 g，山慈菇 5 g，当归10 g，陈皮 10 g，木香 10 g，白术 10 g，炒山药10 g，炙甘草6 g。12剂，每日1剂，水煎至200 mL，早晚分服。

2016年12月3日三诊：服上药后，乳房疼痛较前减轻，自觉心情舒畅，食欲尚可，睡眠较好。舌淡红，苔白有齿痕，脉细滑。

按上方酌情加减治疗3个月，患者复查彩超提示：右乳肿块未增大，情志好转，纳可，眠可，二便调，重新回到原工作岗位继续工作。

4 讨论

在我国部分沿海城市乳腺癌已占据女性恶性肿瘤的首位，并以每年3%左右的速度在增长［11］。随着乳腺癌发病率逐年增高，越来越多的关注也从手术对乳腺癌治疗的作用转移到情志心理因素对乳腺癌治疗及预防复发的作用上。据相关研究表明，情志与乳腺癌密切相关［12］。围手术期是指从入院开始到手术后第一次化疗之前的一段时间，从患者得知确诊疾病的消息开始，焦虑、不安、消极的情绪即会影响患者。在接受手术与否的同时，患者亦承受着巨大的心理压力，不良情绪对病情有不同程度的影响。

西医对于乳腺癌围手术期术前患者的治疗基本以口服药物（如他莫昔芬或雷洛昔芬等，但其临床获益与不良反应难以平衡）加心理辅导为主，当患者出现抑郁症状时会加用相应的抗抑郁药物，但不良反应较大，所使用的抗抑郁药物如舍曲林、氟哌噻吨美利曲辛与盐酸帕罗西汀等。有研究表明，以逍遥散加味对照口服氟哌噻吨美利曲辛片治疗乳腺癌合并抑郁症患者，治疗2个月后，逍遥散组疗效优于氟哌噻吨美利曲辛片组，且不良反应发生率明显低于氟哌噻吨美利曲辛片组［13］。逍遥蒌贝散对于乳腺癌围手术期术前患者的治疗，不仅能对情志起到疏导调理的作用，更能针对肿瘤本身化痰散结，对于改善术前患者的生活、生存状态有着十分积极的作用。